规范诊疗与收费行为,确保医保基金安全高效.ppt

----规范诊疗与收费行为，确保医保基金安全高效 实事求是,规范管理 4 3 2 1 医保发展简况 医保监管形势 存在的主要现象 下一步工作重点 5 建议和意见 主要内容 6 医保发展简况 1999 2000 2003 2007 湖南省城镇职工大病医疗互助暂行 办法（湘政发[2000]15号） 关于实施国家公务员医疗补助意见 的通知（湘政发[2000]90号） 2007年湖南省人民政府关于印发 《湖南省城镇居民基本医疗保险试 点实施办法（试行）》的通知标志 着我省城镇居民基本医疗保险制度 的建立 湖南省建立城镇职工基本医疗保险 制度实施意见（湘政发[1999]15号） 国务院办公厅《关于建立新型农村合作医 疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）, 决定在全国建立新农合制度，湖南省同年 试点 ” 《湖南省人民政府关于整合城乡居民基 本医疗保险制度的实施意见》 （湘政发〔2016〕14号） 基本医疗保险发展 2016 2018 2018年10月，根据《湖南省 机构改革方案》( 简称《方 案》)，我省正式组建湖南省 医疗保障局。 基本实现了医疗保险全覆盖 截至2018年末，全国参保人数13.44亿人。 其中职工医保3.17亿人；在职职工2.33亿人，退休人员 8373万人 截至2018年末，湖南省参保人数6838万人,其中职工 医保898万人；医保参保覆盖面稳定在95%以上。 国 家 医 保 局 办公室 规划财务 和法规司 待遇保障司 医药服务 管理司 医药价格和 招标采购司 基金监管司 机关党委 （人事司） 负责机关日常运转，承担安全、必威体育官网网址、信访、政务公开和国际合作交流等工作。 组织拟订医疗保障工作规划。 承担机关和直属单位预决算、机关财务、资产管理、内部审计工作，推进医疗保障信息化建设。 组织起草法律法规草案、规章和标准，承担规范性文件的合法性审查工作，承担行政复议、行 政应诉等工作。 拟订医保目录和支付标准，建立动态调整机制，制定医保目录准入谈判规则并组织实施。 拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医管理办法和结算政策。 组织推进医保支付方式改革。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。 拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策并组织实施，建立价格信 息监测和信息发布制度。 拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策并监督实施，推进招标采购平台建设。 拟订医疗保障基金监督管理办法并组织实施。 建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。 监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保 障领域违法违规行为。 负责机关和在京直属单位的党群工作。 承担机关和直属单位的人事管理、机构编制、教育培训、队伍建设等工作。 拟订医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准。 统筹推进多层次医疗保障体系建设。 建立健全医疗保障关系转移接续制度。 组织拟订长期护理保险制度改革方案并组织实施。 人社部 国家卫计委 国家发改委 民政部 城镇职工和城镇居民基 本医疗保险、生育保险 职责 医药招标采购 新型农村合作医疗 药品和医疗服务 价格管理职责 医疗救助职责 国家和省医疗保障局的组建，带来全新的改观 医疗救助 长期护理险 药品和医用耗材招标采购 生育保险 将职能切分、集中、整合、重构，统一由国家医保局管理 医疗保险 医疗服务项目定价 医疗 保障 局 从“保险”到“保障”，不仅仅是一字之差 医保监管形势 打击欺诈骗保是当前医保工作的重点之一 国家医疗保 障局正式成立后， 召开的第一个全 国性会议，就是 打击欺诈骗保 聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。 （二）检查定点零售药店。检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的5%-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。 9月11日国家医疗保障局下发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号），本次专项行动由国家医疗保障局牵头，卫生健康、公安、药监等部门参加，成立专项行动部际领导小组 沈阳医保骗保事件，使得专项行动进入新阶段： 目前，两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑 人已被抓获，警方依法传唤相关人员242名， 刑事拘留37名；两名工作人员被移送市纪委监 委；市医保中心分管副主任、中心定点医疗机 构服务部两名负责人等3人被追责。 胡静林局长亮相“部长通道” 2018年我省全面加强监管 监管十二条举措、2018年强化监管年、百日攻坚战、 开展专项行动等。 截止2018年12月底，全省共实地检查协议医疗机构