医保农合管理知识培训.ppt

基本医疗保险、农村合作医疗 管 理 知 识 培 训 武冈万康医院农合医保办 一、加强管理的必要性 二、病人入出院流程图 三、管理中的注意事项 四、被考核的几个要素 五、减少审扣基本措施 一、加强管理的必要性 （一）迎接全民医保时代的到来 ? 2000 年实行职工医保； 2003 年实行农村合 作医疗 ? 2009 年全面推开城镇居民基本医疗保险， 重视解决老人、残疾人和儿童的基本医疗保 险 ? 2010 年医改完成从制度设计到实际操作的 全部过程，进入“深水区” ? 国家将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制 度，实现全民医保 —— 缓解老百姓“看病贵” （二）群众健康保障的需要 方便参保群众持卡就医，即时结算 以群众健康为中心，以群众满意为目标 “小病在社区、大病到医院、康复回社区” （三）基金有限，需求无限 职工医保：个人缴费 + 单位缴费 城镇居民：个人年缴费 新 农 合 ：农民个人 + 地方财政 + 国家投入 二、病人入出院流程图 入院出院流程 住院病人持住院证到住院结算中心预交住院费，办理入院 病人到住院科室护理站交住院证、门诊病历，安排床位住院 科室进行入院宣教 医保、农合病人 住院三日内需办 理审核手续 医保病人到结算 中心押卡，更改 身份 医保、农合病人特别提示： 外伤和认定为工伤的病人要填写审批表； 介入手术、大型材料要填写审批表 出院 5 种资料包括： ①出院小结②病情证明③费用清单④预交金收据 ⑤医保、农合病人身份 管床医生在医保病人住 院证上、农合病人介绍 信上签 “人证相符” 医保病人到医保审核窗口 验卡、登记身份；农合病 人交介绍信、登记身份 出院当日病人带齐 5 种资料到结算中心办理结算， 领取结算发票，离开医院 医生告知预出院、进行出院宣教 出院 结算 住 院 治 疗 入院 住院 治疗 三、管理中的注意事项 ※注意事项 （一）住院 3 日内要求病人办理身份审核 如果病人有特殊原因，不能在 3 日内办理身份审核， 请病人到我院医保审核处先进行备案，待资料备齐后再进 行审核登记 否则病人出院时无法享受医保报销 ※注意事项 （二）住院证、介绍信上签“人证相符” 住院证：市医保（职工、居民） 竹山医保 （职工、居民） 介绍信：竹山农合；郧县医保、农合； 丹江医保、农合（ 身份核查表 ） 目的：防止出现冒名顶替住院 ※注意事项 （ 三）有第三方责任的外伤性疾病（打 架、斗殴、酗酒、车祸等），要特别注意首 诊记录 有第三方责任的意外伤害由患方全额自 费，不予报销，不占用基金；管床医生在病 程记录中应当详细写明患者受伤的原因，防 止事后纠扯；院内外伤审核时，以患者门诊 病历为依据 ; 工伤病人按工伤治疗要求严格管理 ※注意事项 （四）填写外伤审批表的重要性 1. 医保患者 填写外伤审批表，经审核后，可按普通 疾病进行报销；不填写，无法报销 2. 农合患者 填写外伤审批表，经审核后：丹江、 旬阳、白河、茅箭区、神农架林区按疾病报销；郧 县、郧西、房县、竹山、高新区、张湾区、武当山 按正常比例减半报销；竹溪按 40% 比例报销（可 减少基金占用）；不填写，无法报销 3. 患者因疾病住院 在住院期间发生外伤， 所在科室要及时填写 外伤审批表 ，经当地管 理部门审核后，方可报销 ◇ 在医院治疗期间受外伤 ◇ 由疾病引起的外伤（晕倒、跌倒受伤） ◇ 其它原因引起的外伤 ※注意事项 ※注意事项 （五）三特项目审批 市医保局要求“三特项目”（特殊药品、特殊 材料、特殊治疗）使用前要及时进行审批。急诊患 者可先行治疗，治疗 3 日内必须完成审批，常规患 者要求使用前审批，否则不予报销 ● 特殊材料：介入项目、人工晶体、人工关节、钢板等 ● 介入治疗：心血管、脑血管、肝脏等介入治疗 ● 郧西县、丹江口市医保到我院医保审核处审核即可 郧县（我院 + 郧县医保）；其他县医保无需审批 ※注意事项 （六）住院用药及诊疗项目 1. 住院用药 医保用药 《湖北省基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录》（ 2010 年版）； 旬阳职工、 居民，白河居民医保 参照湖北省药品目录 农合用药 《湖北省新型农村合作医疗基本药物 目录（第三版） 》； 旬阳、白河农合 使用《陕 西省新型农村合作医疗药品目录》 ※注意事项 2. 诊疗项目 医保： 执行十堰市基本医疗保险诊疗 及服务设施目录；神农架、旬阳、白河 医保执行标准同十堰市 农合： 各县诊疗项目有所不同；后期， 卫生局将统一五县一市农合报销标准 ※注意事项 （七）各县 农合病人 办理住院所需资料 农合来源 准 备 资 料 办理地点 联系电话 郧 县 ①病情证明书；②身份证；③户口 本，合疗本（卡） 郧县卫生局 7238962 房 县 ①病情证明书； ②户口本，合疗本（卡） 房县卫生局 32417