居民死亡医学证明模板.docx

居民死亡医学证明(推断)书 . 省(自治区、直辖市)_ _ 市(地区、州、盟)_ _ 县(区、旗) 行政区划代码□□口□□口 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者姓名 性别 □男，0. □未知的性别 □女，9. □未说明的性别 民族 族 国家或 地区 中国 有效身份 证件类别 1 □身份证,2户口簿,3护 照4军官证,5驾驶证6港 澳通行证,7台湾通行证9 其他法定有效证件 证件 号码 年龄 岁 婚姻 状况 1. □未婚,2. □已婚，3. □丧 偶,4. □离婚，9. □未说明 岀生 日期 年 月 日 文化 程度 1研究生,2大学,3大专 4中专,5技校，6高中 7初中及以下 个人 身份 11 □公务员， 21 □企业管理 37 □现役军人 70 □无业人员 3 □专业 者,24 □ ,51 □自 ,80. □ 上技术人员，17 □职员 」工人，27 □农民,31 □学生 勻由职业者，54 □个体经营 离退休人员，90 □其他 死亡 日期 年 月 日 时分 死亡 地点 1. □医疗卫生机构,2. □来院途中,3. □家中4. □养老服务机构,9. □其他场 所,0. □不详 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 1. □是，2. □否 生前 工作单位 户籍 地址 常住 地址 可联系的 家属姓名 联系 电话 家属住址 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称(勿填症状体征) 发病至死亡大概间隔时间 I. (a) 直接死亡原因 (b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断(促进死亡，但 与导致死亡无关的其他重要情况) 生前主要疾病 最咼诊断单位 1. □三级医院，2. □二级医院，3. □乡镇卫生院/社区卫生服务机构， 4. □村卫生室，9. □其他医疗卫生机构，0. □未就诊 生前主要疾病 最高诊断依据 1. □尸检,2. □病 理,3. □手术，4. □ 临床+理化5. □临 床，6. □死后推断， 9. □不详 医师签名 医疗卫生 机构盖章 填表日期： 年 月曰 (以下由编码人员填写)根本死亡原因： ICD编码： 第一 联 填写单位存根 死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 被调查者 姓 名 与死者 关系 联系 电话 联系地址 或工作单位 死因推断 调查者签名 调查日期 年 月 日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应岀具以下资 料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和 /或户口簿、生前病史卡。 行政区划代码□□口□□口 居民死亡医学证明（推断）书 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第 联 公 安 部 门 保 存 死者 姓名 性别 民族 国家或 地区 年龄 岁 身份证件 身份证 证件 常住 类别 号码 地址 岀生 日期 年 月曰 死亡 日期 年 月 日 死亡 地点 死亡 家属 联系 原因 姓名 电话 家属住址 医帅 民警 或单位 签名 签名 医疗卫生机构盖章 派岀所意见（盖章） 年 月 日 年 月 日 注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派岀所盖章无效。 居民死亡医学证明（推断）书 行政区划代码□□口□□口 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联 死 者 家 属 保 存 死者 姓名 性别 民族 国家或 地区 年龄 岁 身份证件 类别 证件 号码 常住 地址 岀生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 地点 死亡 原因 家属 姓名 联系 电话 家属住址 或单位 医师 签名 民警 签名 医疗卫生机构盖章 年 月 日 派岀所意见（盖章） 年 月 日 注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派岀所盖章无效；③死于救治机构以 外的死亡原因系死后推断。 居民死亡殡葬证 行政区划代码□□口□□口 编号□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第四联 殡 葬 管 理 部 门 保 存 者名 死姓 性别 民族 国家或 地区 年龄 岁 身份证件 类别 身份证 证件 号码 常住 地址 岀生 日期 年 月 日 死亡 日期 年 月 日 死亡 地点 死亡 家属 联系 原因 姓名 电话 家属住址 医师 民警 或单位 签名 签名 医疗卫生机构盖章 派岀所意见（盖章） 年 月 日 年 月 日 注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救 治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派岀所盖章有效。 填表说明 〈〈居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称〈〈死亡证》）是医疗卫生机构出具