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诊断依据 5.头颅核磁: * 定位定性诊断 6.定位诊断:右侧肢体力弱定位于左侧锥体束;言语欠利定位于大脑皮层Broca区,综合以上定位于左侧大脑半球; 7.定性诊断:脑梗死急性期 * 目前治疗 氯吡格雷片75mg/日口服 阿托伐他汀钙片20mg/日口服 依达拉奉针30mg 静点每12h一次 灯盏细辛注射液40ml静点每日一次 胞磷胆碱注射液0.5g静点每日一次 * 存在问题 患者脑血管病危险因素较多,如何进行下一步治疗? * * 病 例 讨 论 * 患者朱某某,女,汉族,73岁,以“右侧肢体麻木力弱3小时。”为主诉入院。 * 现病史 患者家属诉于诉2015年6月14日夜间7点左右无明显诱因出现突发右侧肢体麻木,伴言语欠利,无头晕、头痛,无口角歪斜,无呛咳,无意识障碍,无黑朦、晕厥,无恶心、呕吐,由家人送至我院急诊,测血压190/100mmHg,急查头颅CT未见出血,急诊以“右侧肢体麻木查因”收住我科。入院症见:患者神志清,精神欠振,右侧肢体麻木,言语欠利,纳寐欠佳,二便正常。近期体重无明显变化。 * 既往史 冠心病、腔隙性脑梗死病史7年余,间断口服“阿司匹林100mg 1次/日,阿托伐他汀20mg 1次/日,倍他司汀片6mg 3次/日;高血压病史20余年(具体不详),最高血压:190/100mmHg,目前口服氨氯地平片5mg 1次/日,未规律服药; * 既往史 慢性支气管炎病史7年余;2010年诊断为“右侧丘脑陈旧出血后改变”;2002年因上消化道出血失血性休克在友谊医院抢救治疗;糖耐量低减病史4年。 * 查体 T:36.7℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:190/100mmHg 神志清,发育正常,营养良好。心肺听诊无异常,腹部检查未见明显异常 * 神经系统查体 颅神经:言语稍欠流畅清晰; 运动系统:右侧肢体肌力Ⅴ-级; 感觉系统:双侧肢体针刺觉对称适中; 反射:右侧Babinski(+)。 * 脑卒中相关量表 NIHSS:1分 Glasgow:15分 ESSEN:4分 BMI:29.12 洼田饮水试验阴性 存在深静脉血栓形成风险 * 辅助检查 2014年12月19日血尿便常规,凝血测定,肾功,电解质,心肌酶,甲功,血脂大致正常。血同型半胱氨酸 34.90umol/L,糖化血红蛋白 6.20% 心电图:窦性心律 胸片未见异常。 动态血压正常。 * 影像学检查 心脏彩超:主动脉硬化 颈部血管彩超:双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块(多发)右侧椎动脉管径全程细(生理性)右锁骨下动脉斑块; * * * 2015年6月14日急查头颅CT:双侧基底节区腔隙性脑梗死; 影像学检查 * 影像学检查 头颅核磁: * 影像学检查 * 影像学检查 * 影像学检查 * 诊断依据 1.老年女性,急性起病 2.突发右侧肢体麻木力弱3小时 3.NIHSS评分:1分 4.头颅CT未见出血及占位 *
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