（优质课件）脑出血的护理常规.ppt

3）昏迷 　　 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。 * 中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。 深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。 * Glasgow昏迷量表评估法 　　　本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13~14分为轻度障碍，9~12分为中度障碍，3~8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。 * 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 无语言 1 刺痛强直 2 无反应 1 * 瞳孔监测 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。 * 通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 脑桥病变导致瞳孔小如针尖 * 当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。 小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大； 颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。 * 生命体征监测 体温 人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。 正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范围，常表示为病理状态。 * 发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热 （38-39℃）、高热（39-40℃）、 超高热（40.1℃） 热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等 . * 1 紧张、烦躁 2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现） 3 原有高血压 血压监测 血压升高的原因 * 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。 降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。 舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。 * 神经系统功能监测 肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用0－5级的六级分级法评估肌力。 0--Ⅰ级为完全性瘫 Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 Ⅳ级为轻瘫 * 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。 5级 正常肌力。 *