（优质课件）华法林的抗凝治疗.ppt

华法林的临床应用 3.非瓣膜性房颤 当预防血栓塞事件的获益超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。 目前CHADS2，评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服华法林。若非瓣膜病房颤患者CHADS2评分为1分，目前也倾向于给予华法林，优于阿司匹林。 * 华法林的临床应用 4.心腔内血栓形成： ·前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分数＜40%，心尖前壁运动 异常）的患者： 未置入支架，前3个月应用华法林联合低剂量阿司匹林75-100mg/d。此后停用华法林，双联抗血小板治疗至12个月。 ·置入裸金属支架，推荐三联治疗（华法林、低剂量阿司匹林、氯吡格雷75mg/d ）1个月。第2~3个月，应用华法林加一种抗血小板治疗，此后停止华法林治疗 ，继续应用二联抗血小板治疗12个月。 ·置入药物洗脱支架（DES）：建议三联治疗3~6个月，此后停用华法林，继续应 用双联抗血小板治疗至12个月。 * 华法林的临床应用 5. 急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉支架植入术后 ·择期PCI术后的患者，置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治 疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维 莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗到少6个月)。 ·ACS患者若无禁忌证，应用三联抗栓治疗。若患者出血风险高且置入裸金属支架 ，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，三联抗栓治疗 6个月。 此后，应用华法林与氯吡格雷（75mg，1次/d）或阿司匹林（75~100mg，1次/d）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。1年后若患者冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗。 * 华法林的临床应用 6. 妊娠期间抗凝 ·妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素。 ·妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素。 ·妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再转换为普通肝 素和低分子肝素。 ·分娩前12h停用肝素和低分子肝素，分娩后与华法林重叠使用4~5d，华 法林对哺乳婴儿没有抗凝作用。 * 外科围手术期的处理 若非急诊手术，多数患者一般术前5d停用华法林，根据血栓栓塞的危险程度可 采取以下几种方法： ·血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范 围（INR＜1.5）。 ·中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素5000U皮下注射或预防剂量 的低分子肝素皮下注射，术后再开始低剂量普肝素（或低分子肝素）与华法林 重叠。 ·具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2d），开始全剂量普通肝素 或低分子肝素治疗，术前持续静脉内应用普通肝素，至术前6h停药，或皮下注 射普通肝素或低分子肝素，术前24h停用。 ·进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物 或术前2~3d停华法林。 ·若INR＞1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1~2mg）维生素K1，使 INR尽快恢复正常。 术后，根据手术出血的情况，在术后12~24h重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48~72h再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗。 * 华法林抵抗 药代动力学抵抗和药效动力学抵抗 遗传性抵抗和获得性抵抗 * 药代动力学抵抗 吸收减少：腹泻、呕吐、吸收障碍综合征、合并用药 清除增加：低蛋白血症（血浆蛋白减少后游离型华法林浓度增加致清除加快半衰期缩短） 高脂血症（致使维K与血脂结合率增高，维K总浓度升高） 合并药物：巴比妥类、利福平、卡马西平等诱导CYP2CP酶活性 吸烟：诱导肝药酶的表达，加速华法林清除 遗传变异：CYP2C9变异为*2*3 Diab F, Feffer S.Hereditary warfarin resistance[J]. South Med J, 1994,87(3):407-409. De Curtis A, DAdamo MC,et al.Experimental arterial thrombosis in