（优质课件）病历书写规范.ppt

第四步 病案记录书写 手术记录 麻醉记录 病程记录 术后病程记录 术中护理记录 术后护理记录 住院病案首页 输血指征 输血成分 输血数量 输血评估 出血数量 相关化验结果 临床输血病案规范 * 第四步关键点：输血病程记录要完善 输血前评估——输血指征 输血中评估——输血过程观察 输血后评估——输血疗效 * 开医嘱，未执行 未开医嘱，有收费 有操作，但记录不及时 自费项目协议书未及时签字（三方签字） 外出检查必须有医嘱、病程记录、申请单、报告单，缺项医保中心拒付 院内外会诊单及时回归病历 手术记录单应记录所有收费术式 * 医保患者病历常见问题 * 签 字 上级医师签字 术者医师签字 科主任签字 质控医师、护士长签字 住院运行病历排列顺序 体温记录，长期医嘱，临时医嘱，住院志，病程日志，术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等），麻醉记录，手术记录，会诊记录，化验报告单，特殊检查报告单，特殊记录单（如血糖监测记录单，皮瓣观察记录单等），危重病人抢救记录，特殊护理记录，院外转来的病历摘要，病历首页，门诊病历或上次住院的病历 * * 谢谢！ * * * * 六、门诊大病历 * 住院病历书写 * 如何写好病历 规范书写格式 提高内容质量 * 病历书写中应注意的时间问题 入院记录在患者入院后24小时内完成 首次病程记录在患者入院后8小时内完成 手术记录在术后24小时内完成 日常病程记录应标明记录时间： 病危患者 随时书写，至少1次/天 病重患者 至少1次/2天 病情稳定 至少1次/3天 病程记录中的时间均采用24小时制 * 主诉：症状(体征)+部位+时间 现病史：发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病以来诊治经过及结果，发病以来一般情况 初步诊断：如为多项，应主次分明 医师签名（双签） 入院记录 * * * 首次病程记录应由住院医师完成，医师签名（双签） 48小时内完成主治医师首次查房记录 72小时内完成三级查房记录 每周一次副主任以上医师查房记录 每周两次主治医师查房记录 病程记录 * 入院8小时内完成，内容包括： 病例特点 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划 首次病程记录 首次病程记录 * 术前讨论记录 * * 术前小结 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 记录术者术前查看患者情况 * 术前小结 * 手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、医师签名（双签） 可利用常规手术同意书模板，根据患者情况在电脑上修改后打印出来 同意书 * * 手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 *