（优质课件）直肠癌的微创手术治疗.ppt

保证手术在正确的外科间隙中操作是保护自主神经的最基本和最重要的方法 在腹腔镜开展初期可采用以下方法有利于自主神经的保护 * 距根部1cm离断肠系膜下动脉，生殖血管与输尿管交叉处离断肠系膜下静脉，便于保护自主神经 肠系膜下动脉 肠系膜下丛 * 在Toldt’s间隙和直肠后间隙游离直肠至肛提肌平面，然后打开直肠前及侧腹膜 * 使直肠侧韧带呈桥状架于直肠和盆壁之间，后切断直肠侧韧带，便于保护自主神经盆从 * 腹下神经 骶骨岬 * 消化道重建注意 切割闭合器离段肠管方向尽量与直肠纵轴垂直 吻合器尽量靠近肠管切割线穿出 尽量选择口径大的吻合器以保证切割吻合完全 低位直肠癌切割闭合远端肠管时可请助手向上推顶患者肛门可大大减少操作难度 * 腹腔镜下保留左结肠动脉的低位直肠癌保肛根治术 目前腹腔镜直肠手术中对肠系膜下动脉根部淋巴结清扫已成为规范。常规需自血管根部离断肠系膜下动脉、左结肠动脉以保证淋巴结清扫彻底。 * 但中结肠动脉与左结肠动脉之间吻合不良者约占1/3，无吻合者约占7%（Griffiths点）。 摘自：陈俊青，徐惠锦. 保留肛门的直肠癌根治切除术[J]. 胃肠癌手术学（第二版）,2008:343-352. * 日本学者发现直肠癌保肛手术中保留左结肠动脉与不保留左结肠动脉相比可以明显增加吻合口血供。 * * * 适用于： 体重指数小于25Kg/M2 肿瘤小于4cm 肿瘤距肛缘4-6cm * 优点 降低手术操作难度 确保足够的肿瘤下切缘 降低手术费用 * CLASSIC Trial-Rectal Cancer Jayne DG,et al.British Journal of Surgery 2010;97:1638-1645 Open Laparoscopy P value 5年存活率 前切除术，Dixon 56.7% 62.8% P=0.247 腹会阴联合，Miles 41.8% 53.2% P=0.310 5年局部复发 前切除术，Dixon 7.6% 9.4% P=0.740 腹会阴联合，Miles Similar,data not shown 5年远处转移 前切除术，Dixon 21.9% 21.9% P=0.869 腹会阴联合，Miles 40.8% 35.7% P=0.762 * 2009.12-2011.03北京协和医院腹腔镜结直肠手术90例（右半结肠22例，乙状结肠12例，直肠癌56例） 手术并发症 例数及比例 发生情况 转归 分析 中转开腹 1/90,(1.1%) Rectal cancer 结肠冗长 肠梗阻 3/90,(3.3%) 右半结肠切除,Dixon,Miles 保守治疗好转 ？ 吻合口出血 3/80,(3.8%) Dixon 保守2例，手术1例 吻合器 腹部切口感染 2/90,(2.2%) 右半结肠切除,Dixon ？ 骶前感染 2/10,(20.0%) Miles 换药 ？ 吻合口漏 4/80,(5.0%) Dixon-TME 横结肠造口1例； 保守2例； 再次手术引流1例 全为低位吻合，1例新辅助 * 请各位同仁指导！ * 直肠癌的微创手术治疗 * 微创外科发展趋势 巨创 Great surgeon,great incision 腹腔镜胆囊 腹腔镜胰十二指肠 微创 多孔 单孔 NOTES 腔镜