（优质课件）药物警戒与用药安全.ppt

* * * * 药物治疗错误导致医疗事故实例（3） 误将氨酰胆碱（去极化类肌松药）当作 氨甲酰胆碱（拟M胆碱药）使用致患者死亡。 手术后排尿困难，应用氨甲酰胆碱（卡巴可） 有利消除尿潴留。 药师将氨酰胆碱视作氨甲酰胆碱， 致呼吸衰竭死亡。 —药名相近，易致混淆，不懂药理，又不阅读 说明书、酿成事故。 此类事故临床常有发生，应予高度警惕。 31 * 药物治疗错误导致医疗事故实例（4） 误将“阿朴吗啡”当“吗啡”发出。 骨折患者、吗啡注射止痛。但药房发出“阿朴吗啡”致药后出现严重恶心等不良反应。 —反映单位麻醉药品管理混乱， 药剂人员工作马虎， 缺少必要的核查制度。 32 * 药物治疗错误导致医疗事故实例（5） 误服硼酸粉致婴儿死亡 9月女婴消化不良，处方葡萄糖粉50克分次冲服。取药后，母以奶瓶冲药喂服，婴啼，拒服。母不舍弃药，嘱大女儿服用，女尝后大呼“药苦”。母亲尝才知药错。经药房核查方知发出硼酸粉。但当班医师未行解救措施，致次日病情恶化、休克死亡。 — 药房管理混乱、配发手续不分， 无核对制度，注定引发大祸 33 * 药物治疗错误导致医疗事故实例（6） 2％丁卡因误贴50%葡萄糖液瓶笺造成二人死亡 制剂室配制50%葡萄糖注射液时，同时配制2% 丁卡因表面麻醉剂。因未分别包装，以致贴错标笺，致人死亡。 —医院制剂，应严格遵守制剂配制规范要求， 方可杜绝类似事件 34 * 药物治疗错误导致医疗事故实例（7） 青霉素皮试阳性, 因标记不清而误行注射, 引发过敏 性休克。 男性发热患者，处方普鲁卡因青霉素肌注。 经皮试证明“阳性”，并告知“青霉素过敏, 不能用”。 但未通知医生开退药单和另行处方。 护士仅在注射单上作“普青”过敏记号，但未划掉 药名及肌注字样； 执行护士未观察到“普青”过敏记号，照单注射， 引发强烈过敏性反应。 35 * 药物治疗错误导致医疗事故实例（8） 支气管哮喘病例错用”心得安”致患者窒息死亡。 男性哮喘患者, ECG示窦性动过速 HR 107次/分。 医生处方：心得安10 mg tid，服第1片5分钟后 即 “难过得很”，1小时后呼吸气促发绀，患者 不治而死。 36 — 缺乏基本药理知识，违背临床用药禁忌。 * 药物治疗错误导致医疗事故实例（9） 新斯的明过量致小儿死亡。 男婴细菌性痢疾合并中毒性肠麻痹。在抗菌、补液治疗中，因腹胀加剧拟用新斯的明注射治疗 医师将该药口服量看成肌内注射量 按每岁 1 mg/次给0.8 mg im.50分钟后面色发绀用药后1小时死亡 ——不熟悉儿科用药量，肌注量超过规定量 10倍，导致患儿中毒死亡 37 * 药物治疗错误导致医疗事故实例（10） 正常临产妇，误注催产素，引发子宫强直收缩。 41 床产妇甲,产后胎盘残留, 临时医嘱，催产素10 u im。 39 床产妇乙，临产前，需做奴夫卡因过敏试验 执行护士备药后，不问床号，竟直走向39床， 将催产素为临产妇注入，10分钟后引发子宫强直 收缩，被迫急行剖宫术 — 施药前不核对姓名、床号、 粗枝大叶，酿成事故。 38 * 药物治疗错误导致医疗事故实例（11） 误将产妇用药给其婴儿注射致死 产妇分娩男婴后,次日晨值班护士将产后用药 麦角新碱0.2 mg误作 Vit k 给男婴注射, 20分钟后婴儿全身紫绀、呼吸困难， 虽经抢救婴儿终因结肠坏死，并发穿孔，死亡 — 值班护士工作粗枝大叶，缺乏责任心、 违背护理基本操作规程，酿成重大医疗事故 39 * 不同类型用药错误频度分析 医嘱错误（ordering process