（优质课件）健康史评估.ppt

第二节 健康史评估的方法 * 健康史评估的主要方法是问诊：问诊是护士通过与病人及有关人员的交谈、询问，以获取其所患疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往身心健康状况等健康史的方法 概 述 * 健康史评估的目的有 1.发现症状 2.获得对健康资料的准确定量描述 3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响 概 述 * （一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段 （三）问诊是了解病情的主要方法 （四）问诊可为进一步评估提供线索 一、问诊的重要性 * 问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多方面。行之有效的问诊方法与技巧，对护士有着重要的实用价值 二、问诊的方法与技巧 * （一）营造轻松舒适的环境 （二）一般由主诉开始 （三）注意时间顺序 （四）态度要诚恳友善 （五）避免重复询问 （六）避免使用有特定意义的医学术语 （七）及时核实有疑问的情况 二、问诊的方法与技巧 * （八）根据情况采取封闭式提问或开放式提问 封闭式提问；开放式提问 （九）结束语 （十）分析与综合 二、问诊的方法与技巧 * （一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激 三、问诊的注意事项 * THANK YOU！ * 健康史评估 * 1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧 2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力 学习目标 * 健康史是生活中对病人心理和躯体健康产生影响的相关事件，是建立初步护理诊断的基础之一，也是护理诊断过程的第一步 概 述 * 健康史的基本要素包括 1.无法被护士观察到的感觉 2.过去被病人观察到的，而无法被护士确认的一些异常改变 3.不容易核实的以往事件（如过去的诊断或治疗等） 4.病人的家族健康史和社会经济地位状况 概 述 * 第一节 健康史的内容 * 健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容 概 述 * 一、一般资料 * 主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间 记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状 二、主诉 * 主诉要准确反映病人的主要矛盾，如“咽痛、高热2天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿2周” 一般不要使用诊断名词，但特殊情况下，如“胃癌术后化疗”亦可作为主诉 体征一般不作为主诉，但能为病人所感知的体征而无明显症状者亦可作为主诉，如发现腹部包块、下肢水肿等也可作为主诉 二、主诉 * 现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史 1.病史过程 2.有鉴别意义的阴性症状 3.患病后一般情况的改变 其主要内容及评价见表2-1 三、现病史 * 三、现病史 * 既往史包括病人既往的健康状况和患过的疾病、外伤、