影像报告书写规范PPT演示课件.ppt

⑨ 结节状 指直径为 4—10mm左右的类圆形密影 肺癌 * ⑩ 分叶状 用于对病灶形状的描述 * ? 网状、蜂窝状、囊状（ 多用于肺间质病变的描述） * ? 描述空洞或空腔时，重点描写其壁厚情况，内外缘是否光整，厚薄是否一致，洞内及洞周情况 * 慢性支气管炎 ? 其它 如肺纹理增多、扭曲、紊乱等 * 管状、羽毛状肺纹理 * 6. 病变的边缘：清晰、模糊、毛糙、光滑、锐利等 * 7.病变的密度：均匀、不均匀（高、低、混杂） * 8.邻近组织结构的改变：移位、聚拢、分散等 9.器官功能的改变： * “左下肺大片密度均匀增高影，边缘模糊，左侧膈面消失，胃泡位置升高。侧位片同样显示左下肺密度均匀增高，肺叶体积缩小，斜裂下部及上部向心性移位，左肺门增大，密度增高呈分叶肿块状。” （左侧中央型肺癌并左下叶肺不张） * （四）影像学诊断 医学影像学诊断有其局限性。不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可能发生变化。因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料，必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。诊断结论一般分为四种情况： * 1、未见异常。 2、病变肯定，性质肯定。 3、病变肯定，性质不肯定。这种结论又可分为两种情况： ①以某一疾病为主但不典型； ②病变征象无特征性。可有多种可能性，依次说明可能的疾病。 * 可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强扫描或加做MRI其他序列检查等。 * （五）医师签名 签名医师即此份医学影像诊断报告书写的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）或二级以下医院，可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。 * 诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。若重要字句修改后，报告则应重抄。若近期检查同一部位，则应与老片对照。诊断报告留底存档。 * 谢 谢！！ * 影像诊断报告书写规范 * 规范化医学影像学诊断报告的格式 X线片、CT、MRI、DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用。诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。医学影像学诊断报告的格式应包括以下5项： * 一般资料。 检查名称、检查方法或技术。 医学影像学表现。 医学影像学诊断。 书写报告医师签名。 * 规范化医学影像学诊断报告的内容 规范化医学影像学诊断报告的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系。每一项目应书写的内容如下： （一）一般资料 医学影像学的诊断报告书写一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。一般包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。报告书写者应逐一填写。检查号可以统一编号或分成几项，如X线号、CT号、MRI号、DSA号等。 *