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医院感染监测与报告制度 一、 对医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及 耐药性等，开展医院感染现患率调查、医院感染病例的综合性监测和医院感染漏 报率调查。 二、 医院感染病例由临床经治医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊 断，并及时进行病原微生物检测。 三、 感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标 本的日期）的日期认定。 四、 明确诊断后，由经治医生认真填报 医院感染病例报告卡”，并丁 24小 时内网上报告。 五、 确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》 的有关规定进行报告。 六、 对疑似医院感染的诊断，经治医生报告科主任，会同该科 医院感染管 理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后确定者按 第四条的规定进行报告。 七、 小组讨论尚不能认定的，须将该患的全部资料及讨论的结果报医院感 染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、 在本科室建立的 医院感染登记本”上登记感染病人的信息。 九、 对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了 向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原 因，避免发生医院感染的暴发或流行。 十、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、 分析，每季度向主管院 长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。 特殊情况及时汇报和反馈。每年对监测资料进行评估。 十一、根据本院的特点有计划地开展目标性监测， 并定期总结、分析、反馈, 对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。 十二、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测， 并定期总 结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施； 监测结束，应有终结报告。 编制：康岩 审核：刘婷 批准：赵德伟 执行时间：2004年1月1日 十三、经调查证实发生以下情形时，丁 12h内向卫生行政部门报告，并同时 向区疾控报告。 a） 5例以上的医院感染暴发。 b） 由丁医院感染暴发直接导致患者死亡。 c） 由丁医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管 理工作规范（试行）〉〉的要求在2h内进行报告： a） 10例以上的医院感染暴发事件。- b） 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 c） 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 编制：康岩审核：刘婷 批准：赵德伟 编制：康岩 执行时间：2004年1月1日