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{品质管理品质知识}某某住院病历质量 评价标准 二、入院记录：20 分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 未在 24 小时内完成或非执业医师 入院记录（或再入院记录或者 24 小时内入院出院记录或者 24 小时内入 单项否决 入院记录 书写 院死亡记录由执业医师在患者入院后24 小时内完成。书写形式符合要求。 书写形式不符合要求 1 1.一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 1 0.5/ (1)不超过 20 个字，能导出第一诊断。 超过 20 个字、未导出第一诊断 1 2 、主诉 主诉不规范或用诊断代替而在现 2 (2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替 1 病史中发现有症状 (1) 、与主诉相符 与主诉不相关、不相符 2 (2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 1/ 因或诱因 (3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的 缺一项内容扣 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 (4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 0.5/ 3 、现病史 5 (5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。 每项内容记录不符合要求 (6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等情况。 (7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录。 1 、记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 缺内容 1/ 输血史、食物或药物过敏史等 记录有