肺泡蛋的白沉积症.ppt

Pulmonary alveolar Proteinosis 肺泡蛋白沉积症 肺泡蛋白沉积症(PAP)主要于中年发病,可以 是特发性的,也可以继发于吸入性暴露,恶性血液病 或免疫缺陷等少见原因。目前的研究理论认为肺表面 活性物质平衡与肺的免疫功能受损是PAP的主要发病 机制。PAP的临床症状是多样的,从轻微的渐进性呼 吸困难到呼吸衰竭。其与吸烟有很强的相关性。PAP 主要的CT影像特征是“铺路石”征(由弥漫性磨玻 璃影及其内部的平滑增厚的小叶间隔组成),并常常 伴有小叶状或地图样正常区。铺路石征的放射学鉴别 诊断包括源性肺水肿,肺炎,肺出血,弥漫性肺泡损 伤,癌性淋巴管炎。 明确诊断需要行肺活检或支气管肺泡灌洗液检查 可以看到肺泡内可溶于胆固醇的蛋白样物质和嗜酸性 小体的沉积。对症治疗包括全肺灌洗,以及其他的 些方法。新疗法主要针对比较明确的免疫缺陷,免并 取得了一定的临床成效 肺泡蛋白沉积症(PAP)是一种比较少见 的疾病,其特点是表面活性剂样物质在肺泡内 的异常沉积(1)。自本病最初被著名病理学 家 Rosen, Castleman, and Liebow描述到令年 正好是50周年(2)。在1958年, Rosen博士出 任AFIP的肺和纵隔病理学负责人,并且他的文 章中大多数病例都来自AFIP几年期间,将近 500个病例在文献中被报道(3)。在本文中 我们将讨论和说明PAP的临床表现和评价,影 像学特点和鉴别诊断,治疗和预后,以及放射 病理学对照。在这样做时,我们将利用迄今 为止的大量PAP病例,包括AFIP的肺和纵隔放 射病理学部门的一些档案文件。尽管PAP非常 少见,但是在近几十年关于这个病的概念上的 理解以及相关发病机制都有了很大的进展 PAP包括三个独立的亚型:特发性,继发性和先 天性。特发性PAP(也称为“获得性”或“成人 型”PAP)占绝大多数(90%)。这一型全球发病率 约为每年百万分之0.36,患病率约为百万分之3.7 (4)。继发性PAP(占5%-10%)是主要见于工业 吸入性暴露的病人,如二氧化硅微粒,水泥粉尘,铝 尘,二氧化钛,二氧化氮和玻璃纤维等物质;或见于 恶性血液系统疾病或免疫缺陷病(包括细胞毒性或免 疫抑制治疗和人类免疫缺陷病毒感染)的病人 3)。先天性PAP是很罕见的(2%),表现为新 生儿期的严重缺氧(3,4)。“先天性PAP”不是普 遍认为是一种真正的PAP,但可以代替阐明所谓的 “慢性婴幼儿肺炎”(1);在所有的病例中,这个亚 型的预后较差(1) PAP通过各自不同的但相关的病理生理机 制影响肺表面活性物质及肺的免疫功能。遗传 或后天基因突变似乎可以导致表面活性蛋白不 足或GM-CSF、免疫防御的重要调节子功能受损 以及影响到表面活性物质的稳定(3,5-7)。 特发性PAP病人(但不包括那些继发性或先天 性PAP)在血液和组织中也有高水平抗 GM-CSF 的自身抗体存在,包括肺泡内 6)。研 究表明,这些抗体抑制GMCS在肺泡巨噬细胞 终末期分化中的作用,从而严重损害的肺表面 活性物质的清除过程(6,8)。此外,这些抗 体还能通过诱导中性粒细胞功能障碍消除GM CSF的抗微生物活性(6,9) Clinica l Manifestations and Evaluation 特发性或继发性PAP患者表现为非特异性的、中 度的呼吸道症状包括渐进性呼吸困难(平均持续时间, 月;但发病后可持续好多年)和千咳或微咳痰 较不常见的体征和症状包括疲倦,体重减 轻,低烧,胸痛和咯血(3,4)。体检可以发现湿罗 音,杵状指或发绀(3)。患者的平均诊断年龄是40 岁(标准差士13岁)。并与吸烟强烈相关:约四分之 的PA病人是吸烟者,并且在此亚组中,男性是女 性的3倍,而在非吸烟者,没有性别差异(3 在PAP患 最常见的升高血清标志物是一种乳酸脱 氢酶水平升高(占所有病例的82%)但这一发现 是非特异性的。血气分析显示中度低氧血症伴动脉血 氧分压和肺泡-动脉氧分压差的升高 5)。PAP的 爰辛需布隆蛋障代梦软能力下降) 如前所述,特发性PAP患者在血液、组织以及支 气管肺泡灌洗液中均有抗 GM-CSF抗体存在 尽管这些抗体对特发性PAP被认为有很 高的敏感性和特异性,但其滴度并不与反映疾病 程度的其他标志物相关,如血清乳酸朊氢酶,动脉血 氧分压,或AaP02(5,9-11)。大约13%的PAP患者合 并肺部感染(9)。这种风险的增加可能是与巨噬 胞功能障碍或肺泡内蛋白样物质为微生物生长提供很 好的生长基质有关(12)。PAP患者并发肺部感染多 是机会感乘,其致病菌包括诺卡氏菌,念珠菌,隐球 菌,曲霉霉,巨细胞病毒,结核及非结核分枝杆菌, 组织胞浆菌,卡氏肺囊虫和肺炎链球菌(9,12 这些感染可