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借 条
借款人 （身份证号： ）于 年 月 日向出借人 借款人民币（大写） 元，小写￥ 元整，于 年 月 日到期，到期须归还本息。如不能按时归还本息，借款人自愿承担由此产生的一切法律责任，并按本金的5%按日缴纳违约金。
借款人：
出借方：
年 月 日
备注：
收 条
今收到 款人民币（大写） 元（￥： 元），特此证明。
收款人：
收款时间： 年 月 日
老年人生活质量评估 ? ? [目的] 1、学习与老年人良好沟通，调查老人的生活质量和生活满意状况，综合分析，全面认识老年人健康状况。 2、学习完成调查报告应用程序。 ? ? [理论已学内容]老年人躯体评估、功能状态评估、社会功能评估和心理评估、生活质量的评估。老年人健康评估的注意事项。 老年人生活质量评定表 老人姓名:? ? ? ? ??性别:? ? ??岁数:??????文化程度:???????? ?伴侣(有、无、逝世) ????医疗诊断:1.????????????2.???????????? 3.?????????????4.?????????????5.???????????? 子女数:?????????上月交费(五保????元,自出????元,子女出????元,医疗费?????元
项 目
得分
项 目
得分
身体健康： 1．疾病症状： （1）无明显病痛 （2）间或有病痛 （3）经常有病痛
3分 2分 1分
7．生活满意度 （1）夫妻、子女、生活条件、医疗保健、人际关系等都基本满意 （2）某些方面不够满意 （3）生活满意度差，到处看不惯，自感孤独苦闷
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3分
2分 1分
2．慢性疾病 （1）无重要慢性病 （2）有，但不影响生活 （3）有，影响生活功能
3分 2分 1分
心理健康共计得分
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3．畸形残疾 （1）无 （2）有（轻、中度驼背）不影响生活 （3）畸形或因病致残，部分丧失生活能力
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3分 2分 1分
社会适应： 8．人际关系 （1）夫妻、子女、亲戚朋友之间关系融洽 （2）某些方面虽有矛盾，仍互相往来，相处尚可 （3）家庭矛盾多，亲朋往来少，孤独
?
3分 2分 1分
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