（优质医学）膀胱全切回肠代膀胱.ppt

缝合阴道壁创缘静脉窦 根治性膀胱切除术手术步骤 * 回肠代膀胱适应症 1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。 2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿失禁。 3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术（亦可通过间断自我清洁导尿来解决）。 4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。 5.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。 6.其他罕见适应证。挛缩膀胱，因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。 * 回肠代膀胱术式 Bricker 术式（回肠膀胱）。 Kock 术式（可控性回肠膀胱）。 Ileal neobladder（原位回肠膀胱）。 * 1.体位　仰卧位，头略向下倾。 2.造瘘口部位的选择　造瘘口选在腹直肌隆起部，此部位可使病人终身满意使用；确切部位应在病人麻醉后用美蓝标明。一般选在右侧，可先将尿袋缘扣在右下腹部，使上缘达脐水平，内缘达正中线。同时标明造瘘口中心和环形周。也要标记尿袋下缘的位置，使下腹横切口位于其下缘之下 。 回肠代膀胱Bricker 术式 * 3.切口　作下腹横切口，起自一侧髂前上棘止于另一侧髂前上棘，凸面向下。注意该切口必须位于预定的造瘘口之下。然后将腹壁各层沿切口线切断，并结扎腹壁下深动、静脉，探查腹腔。切开回盲部和乙状结肠外侧和下缘的腹膜，分离右侧的回盲部和左侧的乙状结肠。 回肠代膀胱Bricker 术式 游离右侧盲肠和回肠末段并游离左侧乙状结肠 * 4.切断输尿管　透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并在其内侧进入盆腔。将输尿管上的腹膜切开并将输尿管分离，注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿管内侧，凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以切断，以助分离，但其高处的血管支和平行支必须仔细保留。在骨盆边缘之下3～4cm处切断输尿管，并将断端结扎，短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏，有利于以后的输尿管吻合。将输尿管上段分离到腹主动脉分叉处之上，并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引出。在左侧，将乙状结肠向内推移，直到显露左输尿管跨越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向前提起，在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔，将游离的左输尿管末端，带到后腹膜的开孔处，与右输尿管并列。 回肠代膀胱Bricker 术式 * 在骨盆缘以下3～4cm处切断输尿管 ，将两输尿管上端由后腹膜窗孔引出 回肠代膀胱Bricker 术式 * 5.游离回肠袢　分流回肠袢应很快使尿液通过，并在很低的压力下进入尿袋。分流肠管应该短、顺蠕动和血运良好。回肠优于结肠因为蠕动较活动而吸收能力、腔内压力和容量较小。最终长度约为15cm，但开始可分出一较长肠段（20～25cm），以便在造瘘时根据各方面张力情况适当修短 。将末端回肠提起，通过照光了解血管走行 。在选定的两处，将小肠在肠钳之间切断，完成回肠分流肠袢的游离。以端-端吻合术式恢复肠道的连续性。将肠系膜开孔大部缝合，但在肠系膜根部留出孔道供分流肠袢通过 。 回肠代膀胱Bricker 术式 * 肠段的不同两断端需经不同的处理 ，用照明法研究血管的走行 回肠代膀胱Bricker 术式 * 回肠代膀胱Bricker 术式 肠段的近端处需切断后四根血管弓 肠系膜留出一窗孔，引出游离肠 * 6.输尿管回肠吻合　第一步是连接两输尿管使形成一根管道，轻轻以同样拉力将两管拉下并在后腹膜开孔之下4～5cm处切断。切缘若发现有癌肿，则需在肿瘤上缘至少2cm以上处另外切除一段输尿管在输尿管血管供应的对侧将两输尿管端各纵切2cm并修剪成压舌板状。从输尿管端两后角用细肠线向上连接其后缘。连续缝合修剪部的前缘，直到修剪部的两前角 。将分流肠袢的近端与连接的输尿管对拢，务使没有张力。用细肠线将该肠袢近端与连接的输尿管端端吻合。 回肠代膀胱Bricker 术式 * 将两输尿管断端纵行切开修成压舌板状，