内科学 3.循环系统疾病 心律失常3.doc

南阳医学高等专科学校教案 班级：14级普大及对口影像班 学年：15-16 学期：1 课程名称：内科学 单元、章节： 课题：心律失常 教学目的和要求： 掌握：室性心律失常的诊断及治疗。 熟悉：室性心律失常的心电图特征。 了解：室性心律失常的病因。 教学重点、难点： 重点：临床表现和心电图表现 难点：心电图诊断 课时安排： 一复习基础课程，导入本次内容5min 二讲述新课55min 三总结本次课内容5min 四布置作业5min 教法设计： 课堂讲授为主、结合多媒体教学及病案分析。 教学用具： 教案、教材、多媒体设备 巩固课堂知识内容与方法： 课前以提纲形式引导学生预习 课堂上用启发、对比、回顾、提问等形式帮助学生理解和记忆知识内容 课后布置作业以巩固所学 作业： 1、各类室性心律失常的心电图诊断标准是什么？ 2、各类室性心律失常的临床症状的异同之处是什么？ 3、怎样治疗室性心律失常？ 课后分析： 参考资料： 《内科学》供7年制临床医学专业用 王吉耀主编 人民卫生出版社 旁批 室性心律失常 一、室性期前收缩 【概念】室性期前收缩是起源于心室的异位搏动，是一种最常见的心律失常。室性期前收缩可以起源于一个异位起搏点（单源性），也可起源于多个起搏点（多源性）；可以成对（连发）出现，也可偶发。期前收缩每隔1、2、3……正常窦性搏动而出现1次者，分别称为二、三、四联律，依此类推。 【病因】正常人、各种心脏病（如冠心病、心肌病、心肌炎、风湿性心瓣膜病等）、药物毒性反应（如奎尼丁、洋地黄、三环抗抑郁药、肾上腺素等）及电解质紊乱（如低钾血症、低钙血症等）均可引起室性期前收缩，其中器质性心脏病人更易发生。正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。情绪激动、过度疲劳、过度饮酒或吸烟、饮浓茶、咖啡等，均是室性期前收缩的诱发因素。 【临床表现】 （一）、症状 室性期前收缩偶发或病人不敏感时可无症状；频繁定性期前收缩可有心悸、咽喉部堵塞感，可导致心排血量下降，出现头晕、乏力。原有心脏病者可诱发或加重心绞痛或心力衰竭。 （二）、体征 脉搏脱漏是室性期前收缩最常见的体征，是由于期前收缩引起心室充盈和排血量减少所致。听诊时可发现期前收缩后出现较长间歇。定性期前收缩之第一心音增强，第二心音减弱或消失。 【心电图检查】室性期前收缩的心电图特征是（见下图）： 室性期前收缩 1．提前出现的宽大、畸形的QRS波群，时限≥0.12s； 2．QRS波群前无相关的P波； 3．T波方向与QRS波群主波方向相反； 4．多为完全性代偿间歇（包含室性期前收缩在内的两个窦性搏动之间期，等于两个窦性R-R间期之和，为室性期前收缩很少能逆传心房，故窦房结发放冲动的节律未被干扰所致）； 5.定性期前收缩如与期前QRS波群配对时间不恒定，室性期前收缩间期有公约数，且常有室性融合波者，为室性并行心律。 【治疗】应首先明确室性期前收缩系功能性或器质性，对血流动力学有无影响，能否发展为严重的室性心律失常以至影响预后，再决定治疗方针。 （一）、功能性室性期前收缩 由于病人无器质性心脏病，故对血流动力学无明显影响，不会增加发生心脏性死亡的危险性。对于症状不明显者，可不必使用药物治疗；如心悸等症状明显，可给予精神安慰，酌情使用镇静剂，如地西泮等。去除诱发因素，必要时给予抗心律失常药物，首选β受体阻滞剂或美西律。尽量避免使用不良反应较大的胺碘酮等抗心律失常药物。 （二）、器质性室性期前收缩 1、急性心肌缺血 急性心肌缺血如急性心肌梗死早期发生室性期前收缩往往是出现室性心动过速或心室颤动的先兆，尤其是频发室性期前收缩（＞5次／min）、多源性或多形性定性期前收缩、成对的或落在前一个心搏T波上（R on T）的室性期前收缩，危险性更大，必须迅速给予抗心律失常药物，首选利多卡因，常用50～100mg（1mg/kg)立即静注，1～2min注完。无效时可5～10min静注50mg，直至室性或前收缩消失或总量达300mg为止。有效后以 2～4mg／min静脉持续滴注。利多卡因无效时可改用普鲁卡因胺100mg稀释后静注，每5分钟1次，总量500～750mg，有效后2～6mg／min静脉持续滴注。 其他急性心肌缺血如心绞痛等引起的室性期前收缩，参照上述治疗。 2、慢性心脏病变 由此引起的室性期前收缩可根据心脏病不同酌情选用不同药物治疗。心肌梗死后室性期前收缩可首选β受体阻滞剂，虽然疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率。其他心脏病变引起的室性期前收缩可酌用Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物。 某些抗心律失常药物治疗心肌梗