（优质医学）急性冠脉综合征的诊治进展.ppt

* * * * * * 治疗进展 1. 钾通道开放剂 尼可地尔具有双重作用机制，既是钾通道开放剂，又有部分硝酸盐制剂活性。与其他标准的抗缺血药物相比，具有很好的有效性和耐受性。 IONA研究证实，在标准抗缺血治疗基础上，加用尼可地尔20mg/一日2次，可以显著降低心绞痛患者的主要复合终点事件发生率和事件相关住院率。 * * 2. Ⅹa因子抑制剂： Ⅹa因子抑制剂通过选择性地抑制位于凝血系统上游的凝血因子，从而减少出血风险。已上市的新药包括：直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和间接Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠及其衍生物艾卓肝素。 * 治疗进展 * OASIS-5研究入选20078例非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，随机接受磺达肝癸钠或依诺肝素治疗，结果显示：9天时死亡、心肌梗死或再发缺血事件两组相似，但大出血的发生率磺达肝素仅为依诺肝素的一半。6个月时，死亡、心肌梗死及脑卒中复合终点磺达肝素与依诺肝素比较显著降低。 OASIS-6研究进一步验证了磺达肝癸钠在ST段抬高性急性冠脉综合征患者与普通肝素相比的安全性和有效性，结果显示与普通肝素相比，磺达肝癸钠在不增加出血的情况下能明显减少死亡和再发心肌梗死的风险。 * * APPRAISE-1研究纳入1715例ST段抬高或非ST段 抬高的急性冠脉综合征患者，随机分为安慰剂组和阿哌沙班不同剂量组，主要研究终点为国际血栓和止血协会制定的主要出血事件或与临床相关的非主要出血事件。 次要终点为心血管死亡、心肌梗死、严重再缺血事件或卒中。研究结果显示：主要出血事件或临床相关的非主要出血事件在安慰剂组为3.0％，而阿哌沙班2.5mg每日两次组为5.7％（相对危险度1.78，95％可信区间0.91～3.48，p=0.09），10mg每日一次组为7.9％（相对危险度2.45，95％可信区间1.31～4.61，p=0.005），与药物剂量呈相关性。此外，阿哌沙班2.5mg每日两次组（7.6％，相对危险度0.73，95％可信区间0.44～1.19，p=0.21）及10mg每日一次组（6.0％，相对危险度0.61，95％可信区间0.35～1.04，p=0.07）与安慰剂组（8.7％）相比，临床严重再缺血事件的发生有降低趋势。 * * 3. 新型抗血小板药物 普拉格雷是新一代强效噻吩并吡啶类抗血小板药。JUMBO TIMI26试验是关于普拉格雷在择期和急诊冠脉介入治疗中以氯吡格雷作为对照的安全性试验。研究结果显示：两者的总体出血事件相似：1.7％对1.2％，（HR 1.42，95％可信区间0.40，0.58），但普拉格雷在缺血事件方面有下降趋势。 TRITONTIMI 38试验在此基础上进一步针对拟行冠脉介入治疗的13 608名中高危患者进行了研究。结果显示，普拉格雷比氯吡格雷能显著减少缺血事件的发生率，包括支架内血栓，但是其出血的危险性增加。两组总死亡率没有差别。 * 治疗进展 * 4. 磷酸二酯酶抑制剂 西洛他唑是选择性磷酸二酯酶抑制剂，具有抗血小板、扩血管、抑制平滑肌增殖等多种生物学活性，可作为阿司匹林、氯吡格雷过敏或抵抗的替代治疗。 DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES两 项多中心随机对照研究观察了药物支架术后三联抗血小板治疗的效果，其入选对象分别是长病变及糖尿病且接受药物支架术后治疗的病人。研究结果表明，与标准治 疗相比，三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件，提示加用西洛他唑的三联抗血小板治疗对于提高高危病人/病变支架术后的长期疗效有益。 * 治疗进展 * 出院前评价 临床症状 左心室功能 (超声多普勒) 心肌缺血估价 心肌存活性 心律失常 * 预 防 1 、一级预防 动脉粥硬化性心血管疾病的一级预防是指：已有心血管病危险因素存在而疾病尚未发生，或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，以预防个体发生首次心血管事件和减少群体发病率。 * * 2009年《动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识》建议：针对目前公认的可以改变的心血管危险因素，包