（优质医学）护理不良事件分析(修改).ppt

善于主动学习和借鉴他人经验 事故不难防 重在守规章！ * * “海恩法则”给我们的启示 要有“小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是导致安全事故发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏锐眼光和“见微知著”的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣誉光环之下、隐匿在“歌舞升平”的表象之下、躲藏在司空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过现象看本质、以小见大抓预防。 * 吉凶祸福皆有预兆 　冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10 * 全球关注病人安全 我国文献显示 护理不良事件发生率 2.9～16.6％ 用药错误 14.9～28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5～11.6％ 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5% * 全球关注病人安全 每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免 * 四、护理不良事件发生的原因 1、评估不足 2、沟通不良 3、疾病因素 4、管理不当 5、违规操作 1 2 3 4 5 不良事件的发生主要与以下原因相关： * 四、护理不良事件发生的原因 6、培训不到位及个人能力欠缺 7、个人自律性差 8、医嘱错误 9、设备设施缺陷 10、其他原因 6 7 8 9 10 不良事件的发生主要与以下原因相关 * 五、引发护理不良事件的相关因素 主要是与护理人员自身相关的因素 1、责任心不强，三查七对制度执行不到位 3、工作经验不足 5、护理质量考核不严格， 奖罚力度不够 2、专业理论及技能 水平低下 4、护理安全意识缺乏 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙 * 护理不良事件上报制度 1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。 2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得超过6小时）。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。 * 护理不良事件上报制度 4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。 5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。 7. 科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。 * 不良事件上报的意义 1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度 2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。 3. 有助于护理管理者及时