强烈推荐鲍红光-产科出血的麻醉与处理.ppt

.iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu 围手术期危急 处理模拟训练 南京第一医院麻醉科鲍红光 围手术期危急处理模拟：系列九 Lecturing 产科出血 麻醉与处理 南京第一医院麻醉科 鲍红光 产科出血预防与处理指南(2014) 内容概要 凶险型前置胎盘的围手术期处理 子宫外翻围手术期处理 一、凶险型前置胎盘定义 胎盘绒毛侵入子宫肌层导致的部分、完全植入和穿透子宫肌层异常胎盘附着。 临床胎盘剥离困难、产后大出血、膀胱及肠道损伤、子宫切除、成人呼吸窘迫综合征、急性输血反应、电解质紊乱和肾衰等并发症。 高危因素:孕妇高龄、多产，有剖宫产史、子宫肌瘤挖除史、过度刮宫所致宫腔粘连、热消融及子宫动脉栓塞史等 发生率为0.4%，死亡率高达7%，随着剖宫产率的增加，胎盘植入的发生率呈平行增长趋势。 凶险型前置胎盘≈宫腔手术史┼前置胎盘┼胎盘植入 既往有宫腔手术史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，伴有胎盘植入。 Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156. 1 病史 剖宫产或子宫手术史 前置胎盘表现 2 影像学诊断 超声 3 4 生化方法： α-AFP 游离胎儿DNA、mRNA基因芯片 二、凶险型前置胎盘诊断 影像学诊断： 磁共振成像 胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清 胎盘内异常静脉血流 凶险型前置胎盘的影像学诊断 子宫下段轮廓凸出 提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况 凶险型前置胎盘的影像学诊断 三、凶险型前置胎盘的处理策略 充足的血源供应 胜任复杂性子宫切除术手术人员 胜任复杂性泌尿外科手术人员 胜任复杂性普外科手术人员 胜任介入治疗医师 胜任血液系统检查人员 胜任救治新生儿儿科医师 胜任危重症处理麻醉医师和ICU医师 综合实力强、具备高水平医疗中心 在什么医院治疗？ 麻醉前访视？ 仔细评估术前患者病情（血常规，凝血常规，血气生化及器官功能） 胎儿的综合情况（36周后胎肺成熟） 超声情况（对周围器官影响） 认真的沟通 充分备血（配红细胞悬液6-10U，新鲜冰冻血浆（FFP）800-1000ml，保证第一时间供血） 领导协调、合理分工、周密方案、充分准备 （抢救设备，必要时介入） 凶险型前置胎盘的处理策略 * 凶险型前置胎盘的处理策略 有效知情同意 由于术中大出血及产后凝血功能障碍概率很高，麻醉选择谊采用全身麻醉 使用短效麻醉药物（笑气、司可林 、硫喷妥钠） RSI 控制气道（ “7 P’s”） P = Preparation------------------------------ 10 minutes P = Preoxygenation-------------------------- 5 minutes P = Pretreatment----------------------------- 3 minutes P = Paralysis with induction ---------------0 minutes P = Protection--------------------------------- 30 seconds P = Placement of the tube-------------- 45 seconds P = Post-Intubation management --------90 seconds American College of Emergency Physicians (ACEP) RSI policy statement(1997):- Reaffirmed, 2000 麻醉诱导处理 术中管理和监测 常规监测外，还应注重： 有创动脉血压+中心静脉压监测+体温监测+ 尿量，有条件无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测或TEE 建立2条以上大口径外周静脉通路（下肢静脉不宜）＋双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血 血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺素，微泵用去甲）、除颤仪 输血输液加温，注意保暖 术中实验室检测管理： 项目：血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数； 凝血常规：血浆PT，国际标准化比值，血浆APTT，凝血酶时间，纤维蛋白原，必要时