体格检查报告范例.doc

姓名： 性别： 婚否： 年龄： 药物过敏史： 籍贯： 现住址： 职业： 记录时间： 体格检查 T: P: / R: / BP:/ 一般情况：年轻貌；发育正常；营养良好；神志清楚，思维敏捷；表情自然，神态舒展；自动体位；步态稳健。 皮肤黏膜：黏膜红润，有光泽；皮肤弹性正常；未见出血点，无皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头围cm，头形正常；头发黑亮，分布均匀；颜面对称，各部比例适当。 眼：眼睑无水肿，双侧对称，上睑提起及闭合功能正常；睑结膜红润，无充血；巩膜不透明，无黄染；角膜无色透明，表面光滑；双侧瞳孔等大等圆，约mm，对光反射及调节反应灵敏；双侧眼球等大，无突出，无凹陷，运动自如。 耳：耳廓无畸形、结节及触痛，外耳道无溢液，乳突无压痛。 鼻：外形正常，无鼻翼煽动；鼻部皮肤无明显变化；鼻中隔无偏曲；鼻腔黏膜红润无肿胀，无鼻血；鼻窦区无压痛。 口：口唇略紫颜色较暗；口腔黏膜、牙龈呈粉红色；牙龈与牙颈紧密贴合；牙齿洁白坚固，排列整齐；舌淡红，薄白苔，舌体大小厚薄适中，伸舌居中，活动自如；咽腔无充血，口腔无特殊气味；腮腺正常，轮廓无法触得；腮腺导口无分泌物。 颈部：左右对称，伸屈、转动自如；颈部动脉微弱而不易看到；甲状腺看不到，表面光滑、柔软不易触及；气管居中。 胸部：胸廓对称，呈椭圆形；胸壁无明显静脉曲张，用手轻压或轻叩，无疼痛；两侧乳房及乳头对称，无硬结和分泌物。 肺脏：视诊 胸式呼吸为主，节律整齐，深度适中；呼吸运动两侧对称。 触诊 两侧呼吸运动对称；语颤两侧无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊 呈清音，肺上界为cm,肺下缘位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙；肺下界移动度为cm。 听诊 两肺呼吸音正常；语音传导两侧对称。 心脏：视诊 心前区无隆起；心尖搏动不明显。 触诊 心尖搏动可触及，位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5cm处 叩诊 心界正常。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0-3.0 Ⅱ 2.0-3.0 2.0-3.0 Ⅲ 3.5-4.5 3.0-4.0 Ⅳ 5.0-6.0 Ⅴ 7.0-9.0 左锁骨中线至前正中线8.0cm 听诊 心率74次/分；心律规整，无房颤，无早搏； 周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及水冲 脉，颈动脉无异常搏动。 腹部：视诊 平坦，腹壁静脉不明显，未见胃肠型及蠕动波。 触诊 腹壁柔软适度，无压痛及反跳痛。肝脏不能触及；胆囊不能触及；脾脏不能触及；双肾不能触及；膀胱空虚时不能触及； 叩诊 听诊 肠鸣音正常，每分钟次；无振水音；无血管杂音、摩擦音。 外生殖器及肛门： 脊柱及四肢：脊柱无畸形，脊椎无压痛及叩击痛；四肢对称，无水肿及变形；关节活动正常； 神经系统：嗅神经正常；视力4.6，视野正常， 底无异常；眼球运动神经正常；三叉神经均正常；面神经正常；位听神经正常；舌咽神经、迷走神经正常；副神经正常；舌下神经正常；感觉功能正常；运动功能正常；共济运动正常；神经反射正常。