体外震波碎石告知书.docVIP

×××医院体外震波碎石告知书 患者姓名 性别 性 年龄 岁 联系电话 诊断：1、 2、 3、 治疗建议：您已被诊断为 结石，医师经综合考虑，认为您目前有行体外震波碎石的适应症，无明显禁忌症。为使您早日解除疾苦，建议您进行体外震波碎石。 治疗目的：击碎结石便于排出。 治疗成功率：目前体外震波碎石是一种治疗泌尿系统结石比较简单，有效的治疗方法，总体有效率在95%以上，但不能保证所有的病人碎石都成功。 风险告知： 一，体外震波碎石的并发症和风险 ⒈我理解如果结石坚硬可能不能击碎和排出。 ⒉碎石过程中及碎石结束结后结石排出过程中可能出现疼痛、恶心、呕吐等现象。 ⒊碎石后可能出现血尿、尿路感染、肾绞痛、肾周血肿，腹部胀痛等现象。 ⒋较大的结石碎石后可能出现小结石堆积堵塞输尿管造成肾脏、输尿管梗阻，严重时可引起肾功能损害。 ⒌少数病人碎石后可能引起病人原有疾病加重，如心脏病发作或加重。 ⒍如果病人出现上述并发症，医师将会按照医学原则进行治疗，治疗费用由病人承担。 ⒎我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或在碎石中或碎石后出现相关的病情加重或心脑血管意外。 ⒏我理解碎石后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响碎石效果。 ⒐我已知道还有其他碎石方法，如气压弹道碎石，激光碎石等。 ⒑本次碎石后今后仍有可能再次出现结石复发。 二、体外震波碎石的注意事项 ⒈体积较大的结石需分疗程碎石，同一个部位间隔7天为一个疗程。 ⒉碎石后观察半小时无不良反应可回家，7天后到碎石中心复查。 患者知情： ⒈我的医生已经告知我将要进行的碎石方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次碎石的相关问题。 ⒉我并未得到碎石百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期： 年 月 日 时 分 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期： 年 月 日 时 分 医生陈述： 我已经告知患者将要进行的碎石方式、此次碎石中及碎石后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次碎石的相关问题。 医生签名 签名日期： 年 月 日 时 分