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技术规范标准临床技术操作规范耳鼻咽 喉头颈外科分册 第一篇鼻科学 第 1 章鼻外伤及鼻外部炎性疾病 第一节鼻骨骨折复位术 鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好 在受伤后 2~3h 内或 10d 之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法 加以矫正。骨折超过 2 周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。 【适应证】 1 鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。 2 鼻骨 X 线片显示骨折错位。 3 如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在 2 周内进行骨折复位。 【禁忌证】 1 无特殊禁忌证。 2 如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。 3 如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。 【操作方法及程序】 1 闭合式复位法用 1％丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维 持呼吸道通畅。 （1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片， 稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯 血管钳代替。 （2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨， 此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位 或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向 上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起 鼻骨。 （3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔 压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。 （4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。 2 开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成 H 形切口，在直视下根据骨折 的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。 【注意事项】 1 情绪异常紧张者可给予镇静药。 2 合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。 3 复位后勿挤压骨折处。 4 昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。 第二节眶骨骨折复位术 【适应证】 1 眶骨骨折伤后当时，或在 7~10d 内。 2 有眼部症状，包括复视、眼球突出或陷没、视力下降等。 【禁忌证】 1 有严重颅脑并发症者，首先抢救生命。 2 无眼部功能障碍，又不影响眼部外形者不需手术。 【操作方法及程序】 1 眼眶击出性骨折出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及X 线片显示眶下壁破坏时，应暂时观察 1 周，待 眶部肿胀消退后再行手术治疗。手术进路有四种：①睫毛下切口进路；②下穹隆切口进路；③上颌窦进路；④ 眶上颌窦联合进路。睫毛下切口进路：在局部麻醉下，沿下睑睫毛下皮肤自然皱褶处做横切口，分离眼 轮匝肌至眼缘，横行切开眶下缘骨膜，在眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板找到骨折处，松解被嵌 顿的下直肌和其他眶内组织，取自体髂骨，或用钛板进行修复，手术操作须严格保持无菌状态。 2 眼眶击入性骨折在全麻下做眉弓外侧切口和下睑缘切口，分离肌层后用剥离子伸入颧弓下方，用力将下 陷的上颌骨向前外方挑起，达到满意位置，视情况可用细钢丝或电钻在适当部位钻孔，将眶下缘的骨折片 在上颌骨与颧骨之间进行固定，局部皮肤清创，分层缝合。 【注意事项】 1 骨折复位后适当固定，眶内容应回纳完整。 2 预防和控制眼部感染。 第三节脑脊液鼻漏修补术 【适应证】 1 自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。 2 外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。 3 肿瘤引起的脑脊液鼻漏。 4 脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，经积极治疗不见好转者。 【禁忌证】 1 脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，急性期。 2 鼻腔鼻窦急慢性炎症，应在炎症控制后再进行手术。 【操作方法及程序】 1 颅内修补法从右侧至左侧颞部行发际冠状切口，切开皮肤、皮下组织和骨膜，将皮瓣翻向下方达眉弓， 在额窦上方，用骨钻钻 6 个孔，每孔相距 5cm ，工字形锯开，锯成双侧额骨瓣，翻向外侧，留颞侧骨膜作 为骨瓣的蒂部。仔细剥离颅前窝硬脑膜，向后牵引，寻找颅底的漏孔及碎骨片，发现硬脑膜裂口，即用丝 线紧密缝合。颅底的漏孔用肌肉块填塞。