病史书写规范【爆款】.ppt

病历书写的内容 实验室及器械检查 病历摘要 初步诊断： 记录者签名 .......... * 病历书写的内容 临床诊断的内容与格式 病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫 .......... * 《病历书写基本规范》 （一）新规定、新要求 1.扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历。 辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。 .......... * 《病历书写基本规范》 2.住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 门诊病历（需复写的资料） 可用蓝或黑色的圆珠笔书写 .......... * 《病历书写基本规范》 3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 .......... * 《病历书写基本规范》 5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录 .......... * 《病历书写基本规范》 6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。 8.入院记录既往史中增加了输血史。 .......... * 《病历书写基本规范》 9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 .......... * 《病历书写基本规范》 11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 .......... * 《病历书写基本规范》 （二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 1.规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟） 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 .......... * 《病历书写基本规范》 2.入院记录： 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。 既往史中增加了输血史。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 初步诊断，应主次分明 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。 .......... * 《病历书写基本规范》 3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人： 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内