病历书写培训课件归纳.ppt

2、病人请假离院的病历记载问题 法律上请假意外车祸不承担，疾病问题要承担。 原则上不允许，但面临现实问题 患方书写“离院期间责任自负”的法律价值 最可靠的记载方式 .......... * 3、使用外购药品的病历记载问题 原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查 .......... * 4、尸检交待和建议的病历记载问题 尸检交待过程要在病程中记录 请患方签字确认是否尸检 患方拒绝签字怎么办？ —— 如实记录，双签字 在医疗纠纷受理告知书中体现 .......... * 病史采集详细； 医疗诊治过程清晰清楚；文字简洁、图文并茂、构图精确； 体现严谨求精的科学作风 “病历书写”是医生的基本功 .......... * 四、优秀病历模板： .......... * 优秀病历 例1 修改后 修改后 内分泌科 病案号: 1651875 住院医师: 段炼 主治医师:袁涛 专家点评：该病历主诉精炼，现病史采集详细，对于诊断能够做到独立思考，并体现了临床思维的严谨性。 .......... * 优秀病历 例2儿科 病案号: 1647066 住院医师:张玉 主治医师:孙秀静 修改后 修改后 专家点评：该病历记录了一个早产儿的诊治经过。患儿病情较重，病情变化较大，住院医师的病程记录详细，对生命体征的观察及时，记录时间准确到分，这对于重病人的病程记录非常必要。 .......... * 优秀病历 例3耳鼻喉科 病案号: 1652227 住院医师:樊悦 主治医师:祝小莉 修改后 修改后 专家点评：该病历首次病程记录病例特点有归纳和提炼，条理清楚。拟诊讨论层次分明，逻辑性强，考虑全面。 .......... * 优秀病历 例4 骨科 病案号1653221 住院医师：赵学寨 主治医师：李书刚 专家点评：主诉简练清晰，现病史重点突出，脉络清楚。专科检查全面且重点突出，反映了腰椎间盘突出的特点。 .......... * .......... * .......... * .......... * .......... * .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu .iuu 病历书写培训课件 2012、4、28 .......... * 一、病历的重要性 变革时代对病历书写的影响 .......... * （一）、变革时代对病历书写的影响 1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 2、法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求 3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定 .......... * （二）《医疗投诉管理办法》新规定提示 关于医患沟通记录的规定 第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。 .......... * （三）重要的法律风险（警示） 1.关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。 .......... * 2、关于手术同意书的警示 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23） 同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一顺序是配偶，父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。（10） 医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条） 《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 .......... * 3、关于打印病历的警示 打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！） 打