培训资料病历书写基本规范.ppt

围手术期记录-《规范》要求 术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等 术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 .......... * 围手术期记录-《规范》要求 麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 .......... * 重点质控项目-围手术期 1.术前第一手术者查看病人的记录 2.植入体内的人工材料的条形码要粘贴在病历中。 3.手术记录应由术者书写，也可以第一助手书写，但要求有手术者签字。 4.术后当天病情记录由参加手术人员书写。 5.术后连续记录三天病程记录（不含术后当日病程记录）。 6.术后3天内上级医师或术者查看病人记录。 7.手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、手术安全核查表等的患者签名和医师签名。 .......... * 术前讨论问题 问题：术前讨论内容记录错误 本次手术为：支气管单向活瓣植入术。术前讨论中可能出现的意外及防范措施项目，还记录了：“….术中可能无法完整切除病灶，残留可能。”，并且还提请其他科室术中协助做“术中冰冻”。 .......... * 重点质控项目-住院记录 1.主诉： 简明扼要，不超过20个字，能到出第一诊断 2.现病史： （1）现病史与主诉相符。 （2）起病时间与诱因。 （3）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，伴随症状与体征描述。 （4）有鉴别意义的阴性症状、体征。 （5）疾病演变、入院前诊治经过及效果。 3.既往史： （1）既往各系统的情况。 （2）手术、外伤史，重要的传染病史、输血史、药物过敏史。 .......... * 重点质控项目-住院记录 4. 个人史： （1）个人生活习惯、嗜好、职业接触史、不接性生活史。 （2）婚育史：婚姻、月经、生育史。 5.家族史： （1）遗传疾病，病史询问不少于三代。 （2）直系家族成员健康状况；死亡者，要描述死因。 6.体格检查： （1）各系统项目齐全，填写完整、正确。 （2）与主诉现病史相关的查体项目重点描述。 （3）专科检查（限有专科要求）要全面，应有鉴别诊断体征的记录。 .......... * 重点质控项目-住院记录 7.辅助检查： 与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查著名医院名称。 8.入院诊断： （1）初步诊断合理，名称规范，主次排列有序。 （2）医师签名。 .......... * 住院记录问题 问题：现病史与主诉不符 。 主诉：“腰椎骨折术后伤口裂开出血两天” 现病史：描述是“腰椎管狭窄症”… .......... * 现病史问题 问题：现病史未描述主要症状变化情况。 该孕妇以“妊娠合并糖尿病”入院，现病史未描述血糖控制情况。 .......... * 现病史问题 问题：现病史未描述主要症状特点 该患者因“左侧肢体无力”入院，现病史没有详细描述无力的分布情况，如：上、下肢；近远端等。无力的程度，如：能否站立等 .......... * 住院记录问题 问题：现病史与既往史矛盾 现病史记录有糖尿病史20年，既往史中记录是否有“糖尿病”，前后矛盾。 .......... * 既往史问题 问题：同一患者两次住院既往史完全不同 ①2014.5.30-6.17，以”腰椎骨折”入院。既往史中有“高血压”、“糖尿病”病史。 ②2014.6.21-7.7，以”手术后伤口裂开出血”入院。既往史中否认“高血压”、“糖尿病”病史。 .......... * 既往史问题 问题：既往史记录前后矛盾（逻辑错误，责任心问题）。 既往史中前面记录患者曾行“左髋关节置换术”、“扁桃体切除术”，但后