（整理）病历书写规范(2013).ppt

首次病程记录 病例特点：不能照搬现病史内容，应对病史、症状、体征和辅助检查结果分析、归纳、整理，写出病例特点，包括阳性发现和有鉴别意义的阴性症状和体征。 初步诊断：本次住院诊疗的主要疾病诊断。 .......... * 诊断依据： 1、不能简单说“根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果诊断为…… ”； 2、第一诊断需要单列，有充足的诊断依据；其他诊断如诊断依据相同或相似，可以一并列出。 .......... * 鉴别诊断：如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂）等，可以写为：“根据……病史，进行……治疗，病理诊断为……,因此诊断明确 ”，不能书写“诊断明确，无需鉴别” 诊疗计划：根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称、目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。 .......... * 上级医师查房记录 格式：XXX / XXX 如果暂时无主治医师时，副高以上职称医师应代替主治医师首次查房 同一份病历中三级医师的身份不能反复串换？ 记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书写，上级医师审签。 .......... * 上级医师查房记录内容 查房医师的姓名、专业技术职务 补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等 三级医师查房内容不能雷同，要体现出三级医师水平的高低。 .......... * 日常病程记录 资质：进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写的，由在本院注册的执业医师审阅、修改、签名。 .......... * 记录时间及次数 1、病危患者至少每天记录1次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。 2、病重但病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。 3、对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录。 .......... * 4、手术患者记录次数 在术前1天有手术医师查房记录 术后当日有参加手术医师完成的查房记录 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录 .......... * 5、所有患者（自动离院者除外）出院前一天应有上级医师查房（并签字）的病程记录，内容包括： （1）下达出院医嘱人员姓名、职称。 （2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。 （3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。 （4）对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。 .......... * 6、自动出院患者应有出院当天的病程记录。如果记录了上级医师“同意出院”，应视为“遵医嘱出院”；自动出院应在谈话记录（自动出院或转院告知书）中做病情评估并由患者或授权人签字。 .......... * 病程记录的重点内容 症状、体征变化分析； 辅助检查结果及分析； 用药指证分析，特别是抗菌药物、激素类药物等使用指证分析。 治疗措施更改及原因； 输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况； 持续检查的指征或原因； .......... * 诊断完善； 上级医师的诊断和处理意见； 病情发展变化的评估情况； 向家属交代病情及家属意见； 其他事宜。 .......... * 疑难病例讨论记录 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 疑难病例讨论记录 普通病人入院一周内，危重病人入院后三天内不能确诊的或疗效不确切的病例，科室应举行讨论会。 .......... * 交(接)班记录 患者的经治医师发生变更时，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 .......... * 转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成并且所有上级医师该签名的文书应签署完整，转科记录未完成的，转入科室可以拒接接收病人。病人病情紧急情况下，转科记录未完成可先转病人紧急处置，但转出科室必须在病人转出24小时内完成的本科所有文书，包括上级医师签名。 阶段小结：住院时间超过一个月时书写，不能代替当天的病程记录。 .......... * 抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。有参加抢救最高职称医师签名。有抢救医嘱。 有病