（优质医学）甲状腺.ppt

病史汇报 患者基本信息 姓名：张静 性别：女 年龄：31岁 职业：职员 民族：汉族 家庭住址：陕西省铜州市亚益区宜园路桃园居委铁路南站综合楼 4单元 502 入院时间：2018-01-22 09：30 主诉：发现甲状腺结节 7年余，突发增大 1年余 现病史:7年前，单位体检时发现甲状腺结节、无心慌手抖。无声音嘶哑及呼吸困难，建议随访视察。1年前，妊娠后突发预部结节迅速增大，核桃大小，无其他特殊不适。4月前，曾就诊于我院内分泌科，行甲状腺 B超检查提示“甲状腺右叶实性结节伴囊性变”，大小约5.8*3.4cm,细针穿刺病理学活检提示“甲状腺实质性结节或肿瘤”。现为求进一步治疗，现来我院门诊以“甲状腺结节”之诊断收入院。 既往史:否认高血压、心脏病史否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、肾脏疾病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史:生于陕西省铜川市，久居本地，否认疫区、疫情、水接触史，否认牧区、矿山、高薪区、低碘区居住史否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟饮酒史。月经史 13岁/5-7天/28-30天/2017-12-25。已婚，育有 1子，体健。 家族史:父母体健。否认家族性遗传病史。 * 体格检查 T:36.7C.P:89次/分，R.18次/分，BP:126/83mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、瘢痕、毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常。巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常。口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常。伸舌无偏斜、震颤、齿龈正常。耳鼻咽喉及颈部检查见专科检查。胸廓正常。胸骨无叩痛，乳房正常对称呼吸运动正常。肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖博动正常，心浊音界正常，心率 89次／分律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部无包块。肝脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如。无畸形，下肢静脉曲张，杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski征阴性。 * 辅助检查 甲状腺 B超（2017-9-14.本院)：甲状腺右叶实质性结节伴囊性变，甲状腺左叶回声前均匀，细针穿刺活检(2017-9-26,本院)：甲状腺实质性结节或肿瘤。 专科检查 咽：咽不充血，双侧扁桃体 I度大，咽后壁淋巴组织增生，软腭正常，悬雍垂正常。 喉：喉体大小正常，会厌无充血肿胀，双侧声带活动良好，闭合佳。 颈部：颈软，无抵抗，气管居中，无颈静脉充盈，甲状腺右叶可触及一大小约 5.8cm*3.4cm，质软，无压痛，可随吞咽上下移动，甲状腺左叶未触及明显结节，未闻及血管杂音。双侧颈部未触及肿大淋巴结。 入院诊断 结节性甲状腺肿 * 诊疗过程 患者于2018-1-24全麻下行甲状腺部分切除术。术后送回病房恢复，生命体征平稳。 * 术前护理 1.心理护理 术前应向患者做好解释工作，以缓解患者的紧张及消除顾虑。护理人员应与患者建立良好的护患关系，主动与患者交流，了解患者的心理状态及其恐惧原因等，鼓励患者表达其内心的感受，给予必要的安慰，同时向患者解释与手术相关的问题。针对患者恐惧的具体因素有针对性地采取护理对策，给患者心理上的支持。使患者对治疗有了全面的了解，消除患者的怀疑和恐惧心理，以便积极地配合治疗和护理，以轻松的心态接受检查和治疗。 * 2.术前用药 患者理解药物准备的重要意义并坚持按时按量服药，向患者解释药物准备是术前准备的重要环节，让患者明确: 通过积极的药物准备，可降低患者的基础代谢率，减轻甲状腺肿大及充血，有利于手术顺利进行和减少术后并发症。告知服药的方法、要求和注意事项，以取得患者的配合。 3.饮食管理 饮食应清淡，禁用对中枢神经有兴奋作用的咖啡、浓茶等刺激性饮料。 4.术前指导 指导患者练习手术时的头、颈部过伸体位。 *