2015年技能大赛内护部分案例答案文档..doc

病例 1 病历摘要 高宁，70 岁,慢性肺源性心脏病发作入院， 表现咳嗽 ,咳黄浓痰，发热， 呼吸困难不能平卧，乏力。查体：T38.0℃，P120 次 /分，R32 次 /分，BP130/80mmHg， 浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，发绀，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，语颤减 弱，两肺叩诊过清音，右肺底有湿罗音，心浊音界略大，心率 120 次/分，律齐， 肝肋下 3cm，双下肢可见凹陷性水肿。 问题 1：请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误 扣 5 分，少一个按值扣分）答案： 1．气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率 32 次/分） 2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄色脓痰） 3．体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4．活动无耐力 （乏力） 5．体温过高（体温 38.0℃） 6．潜在并发症 肺性脑病、电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、 DIC 问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 答案：首优护理诊断：气体交换受损 护理措施： 1．休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气 体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。 2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人 舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。 3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。 4．观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化 5．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定 6．氧疗 给予低流量（ 1～2L／ min）、低浓度（ 25％～ 29％）持续吸氧。 7．用药护理 观察药物疗效和不良反应。 1 病例 2 病历摘要： 患者男性， 80 岁。慢性咳嗽、咳痰 25 年，活动后气急且逐渐加重 8 年，每年冬季易发作并持续 3 至 4 个月。一周前受凉后病情加重咳嗽、咳痰，痰黄黏痰，有明显呼吸困难，不能平卧、胸闷、病人烦躁不安，昼睡夜醒。体检： 体温 38.2℃，呼吸 34 次/分，病人，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音， 双肺呼吸音减弱有哮鸣音、 肺底散在湿啰音， 肺动脉听诊区第二心音亢进，双下肢水肿。以 “慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺心病失代偿期、呼衰 ”入院治疗。 问题 1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误 扣 5 分，少一个按值扣分）答案： 1．气体交换受损 （呼吸困难、呼吸频率 34 次/分） 2．清理呼吸道无效（咳嗽、咳黄粘痰） 3．体液过多 （双下肢可见凹陷性水肿） 4．活动无耐力 （活动后气急） 5．体温过高（体温 38.2℃） 睡眠形态紊乱（昼睡夜醒） 7.焦虑（烦躁不安） 8．潜在并发症 水电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、 DIC 。 问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 （计 10 分，首优护理 诊断错误不得分，护理措施按值得分） 答案：首优护理诊断：气体交换受损 护理措施： 1．休息和环境 保持环境安静舒适，空气新鲜，适宜的温湿度，避免刺激性气 体吸入。合理休息，可减少氧的消耗。 2．体位 病人采取半卧位或端坐卧位，可使用枕头或跨床桌支撑物，以便病人 舒适，可伏桌休息，减轻呼吸困难。 3．保持呼吸道通畅 协助病人排出痰液，做好口腔护理。 4．氧疗 给予低流量（ 1～2L／ min）、低浓度（ 25％～ 29％）持续吸氧。 2 5．观察病情 观察病人呼吸状况，呼吸类型，血气分析变化 6．心理护理 安慰病人，保持病人情绪稳定 7．用药护理 观察药物疗效和不良反应。 病例 3 病历摘要 刘先生，男，78 岁，咳嗽反复发作 15 余年，近一个周以来病情加重， 病人出现发热，咳嗽加重，咳大量黄脓痰且痰液粘稠，目前患者咳喘加重，有憋 闷感，情绪烦躁，睡眠不佳，不能平卧；自患病以来食欲不佳，消瘦。查体：体 温 38℃，血压 128/80mmHg 呼吸 26 次/分。以“慢性支气管炎急性发作”由门诊收入院进一步治疗。 问题 1 请对该患者按照轻重缓急顺序列出主要护理诊断。 （计 10 分，顺序错误扣 5 分，少一个按值扣分） 清除呼吸道功能失效（痰液粘稠，咳喘加重，有憋闷感） 2.体温过高（发热，体温 38℃） 睡眠形态紊乱（夜间不能平卧） 焦虑（情绪烦躁） 营养失调：低于机体需要量（食欲不佳，消瘦面容） 问题 2 针对该患者的首优护理诊断，列出主要护理措施。 （计 10 分，首优护理 诊断错误不得分，护理措施按值得分） 1.首优护理诊断：清除呼吸道功能失效 护理措施： （ 1）改善环境，保持室内温（ 18~22℃）湿度（ 50%~60%） （ 2）多饮水；遵医嘱给与超声波雾化吸入，每日 2～ 3 次， 15min / 次，同时协 助病人翻身拍背，胸部叩击和震荡，指导病人有