6、固 定 修 复 知 情 同 意 书.doc

郑州赛德口腔医院 固 定 修 复 知 情 同 意 书 患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期 疾病介绍和治疗建议： 医师已告诉我患有 疾病。固定修复治疗是对牙体缺损修复的一种方法。固定义齿修复材料分为三大类：1、全瓷牙齿生物性、美学性和封闭性都较好，抗压强度较高。2、贵金属材料生物相容好，做X线检查不受影响。3、非贵金属材料生物相容性不是很好，时间久了在前牙区影响美观。建议患者慎重考虑和选择。 操作潜在风险和对策： 医师告知我固定修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。 1、我理解所用任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏休克，甚至危及生命。 2、我理解修复治疗存在以下风险和医师的对策：①医生已经向我详细解释了牙齿修复的过程，我也了解了牙体预备、佩戴临时冠、粘结冠类或种植体植体修复、总义齿、可摘义齿的设计、材质、制作等所有的事宜。医生已经对我进行了仔细检查。我已经把我的健康状况准确无误的告诉了医生，包括以往对药物、食物、昆虫、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不正常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关情况。②可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗；骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做修复冠；牙龈黑线、红肿，需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷冠。另外，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛，牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。③牙体预备时，要将相关牙齿做360度磨除约1.5-2mm的厚骨质。有时需要使用麻药，基于不同体质。如若发生冷、热、酸、甜刺激痛时需做牙髓治疗，费用自付。④对于任何使用修复体的患者，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康亦可能限制修复手术的成功。要求做定期检查。在修复体佩戴的第一年内，将要对修复体做一些检查。如果修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除修复体。根据医生的决定，用常用修复体或其他修复方式取代。⑤偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生也已经告诉我，这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。 医师签名： 患者知情选择： 医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受我固定修复治疗。 患者签名： 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系