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保健食品群体不良事件基本信息表
编号：
发生地区：
使用单位：
食用人数：
发生不良事件人数：
严重不良事件人数：
死亡人数：
首例食用日期： 年 月 日
首例发生日期： 年 月 日
怀疑商品
商品名
通用名
生产企业
规格
生产批号
批准文号
不良事件表现：
群体不良事件过程描述及处理情况（可附页）：
报告单位意见
报告人信息
电话： 电子邮箱： 签名：
报告单位信息
报告单位： 联系人： 电话：
报告日期： 年 月 日
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