血液学检验 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤.pptx

第十五章 浆细胞病及检验; 浆细胞病是指浆细胞或产生Ig的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆Ig或其轻链或重链片段为其特征的一组疾病。 浆细胞病在临床上可分为两类：一类为具有明显临床症状和病理特征的恶性浆细胞病，包括多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、重链病及淀粉样变性。另一类为无明显临床症状的良性浆细胞病，其中病因不明者，称为原发性良性单克隆Ig血症。继发于其他疾病者称单克隆高Ig血症。 ; 正常Ig由多株(克隆)浆细胞所产生，所以血清蛋白电泳显示不均一的波形。当发生浆细胞病时，异常浆细胞大量增殖，产生单克隆Ig或其单克隆轻链或重链片段。因此绝大多数浆细胞病的血清或尿液中可找到结构单一、在蛋白电泳时呈现基底较窄的单峰，称为M蛋白。 有三种类型：①Ig分子，其分子结构均相同，其轻链也仅具一种抗原性，不是κ链即是λ链；②轻链过剩时，如果轻链脱落从尿中排出，即本-周蛋白(Bence-Jones protein)；③某种重链的片段。; 一、多发性骨髓瘤 （multiple myeloma ，MM）; 1．骨骼损害：最常见而突出。腰背部最为多见，其次为胸骨、肋骨及四肢骨。易发生病理性骨折。由于骨质破坏，可产生高钙血症，X线检查可见骨骼有溶骨性损害或广泛性骨质疏松。 2．高粘滞综合征：由于浆细胞的恶性增生，分泌大量异常的单克隆Ig，或称副蛋白，使血液粘滞度增加，致微循环障碍，出现头痛、头晕、视力障碍、意识丧失等症状。 ; 3．肾脏损害：常见而重要的症状。由于异常Ig重链和轻链合成失去平衡，过多的轻链（凝溶蛋白）从肾脏滤过，造成肾小管损害，加上高钙血症等因素对肾脏的损害，因此出现腰痛、下肢浮肿、蛋白尿、血尿、管型尿等表现，可造成肾功能不全，常是该病死亡的重要原因之一。 4．造血功能障碍的表现：①贫血。常为中度。②感染。常见皮肤、呼吸道或消化道的感染，严重者可出现败血症。是本病死亡的重要原因之一。③出血。; 1．血象：常呈不同程度正细胞性贫血，红细胞大小不等，可见有核红细胞。血沉显著增快。血片上有明显的红细胞缗钱状形成，常可为诊断提供线索。 白细胞计数和分类可无特殊改变，亦可出现粒细胞减少和淋巴细胞相对增多，或出现幼稚粒细胞，有时血片中可发现少数（2%~3%）异常的浆细胞。血小板计数正常或轻度减少。晚期患者多呈全血细??减少。 ; 2．骨髓象：骨髓穿刺检查对诊断有决定性意义。早期病人的瘤细胞可呈灶性分布，一次穿剌可得阴性结果，因此遇可疑病例需多部位或多次穿剌，必要时，可在X线检查有溶骨性损害的部位穿剌，或作骨髓活检。 ; 骨髓增生活跃或明显活跃，出现异常浆细胞，一般均＞15%，多者可高达70%~95%，常成堆出现，特别在涂片的尾部。 细胞特征：圆形或卵圆形，体积大小不均，直径约15~30μm；核成圆形，常偏一旁，可出现凹陷，分叶等畸形，染色质较正常的浆细胞细致，常不呈车轮状排列，而呈粗网状，可有1~2个核仁；胞质丰富，边缘常不整齐，呈深蓝、灰蓝或略带紫色，不透明，可有空泡，偶见少许嗜天青颗粒或Russell小体（为Ig的轻链形成），可无核周透明带。有时见体积很大的双核或多核浆细胞，各核大小和结构不一。或见胞质呈红色，尤以边缘为甚，称为火焰状细胞。根据细胞形态可将骨髓瘤细胞分成：①小浆细胞型；②幼浆细胞型；③原浆细胞型；④网状细胞型等。 红系、粒系、巨核系可正常，常受抑制。; Russell小体是浆细胞浆内的一种数目不等，大小不一染成肉红色的球形小体，它是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一旁，称为葡萄细胞(grape cell)或称mott细胞 (桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，以致染成淡黄色或??成空泡，成为泡沫样细胞，须与脂肪细胞区别。; ; （2）尿液检验：尿液中除有蛋白尿、管型尿及血尿外，还存在有较大诊断价值的Bence-Jones（本－周氏）蛋白，亦称凝溶蛋白。是由异常Ig游离的轻链（κ或λ链）通过肾小球从尿中排出形成的。加热法其阳性率约50%～80%。轻链型多发性骨髓瘤血浆中无M蛋白，而尿中有本－周氏蛋白。; 主要诊断依据为：①骨髓中浆细胞增多大于15%,若为典型的骨髓瘤细胞，5%～15%也可考虑此病，或骨髓活检有骨髓瘤的证据；②血清中有大量M蛋白或尿中有本－周氏蛋白；③无其它原因的溶骨性损害或广泛性骨质疏松；④40岁以上，有骨痛、贫血、血沉增快、高钙血症等表现； 多发性骨髓瘤须与反应性浆细胞增多相鉴别。后者可出现于慢性炎症和感染、伤寒、肝病、急性血清病或其它过敏反应。（