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    附件 生育服务证办理承诺书 女方姓名 出生日期 身份证号 现有子女数 民 族 目前婚育状况 户口性质 单位性质 户籍地地址 已怀孕 末次月经： 怀孕周数： 目前怀孕状况 既往婚姻史 既往生育情况 男方姓名 出生日期 身份证号 现有子女数 民 族 目前婚育状况 户口性质 单位性质 户籍地地址 既往婚姻史 既往生育情况 婚姻登记日期 联系方式 现居住地址 - 1 - 双方声明 我们夫妻保证提供的以上信息真实、有效。如因提供虚假信 息而造成错办生育服务证的，愿承担由此引起的一切法律责任。 温馨提示： 1.夫妻双方身份证户籍地址与户口簿户籍地址不一致的，应 以户口簿中的户籍地址为主，乡镇 （街道）填写应当与户口簿首 页公安派出所户籍章名称一致。 2.请如实填写以上信息，发现弄虚作假、隐瞒真相骗取生育 服务证的，将依法依纪从严处理。 双方签字： 日期： - 2 -

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