汪芳-ICD术后电风暴.pdf

ICD术后电风暴 上海市第一人民医院心内科 汪 芳 电风暴定义（electrical storm，ES） • 没有植入ICD患者，指24小时内发生≥2次血流动力学不稳 定的室性心律失常 • ICD 电风暴：植入ICD患者，多数定义为24h之内发生≥3次 需要ICD干预的室速或室颤事件（尚缺乏公认的定义） • 无休止室速（VT ）定义为VT成功终止后（≥1个窦性心律， 且5分钟内）再次发作的VT ，属于ES范畴，且为严重类型 的ES ICD电风暴发生的时间窗 • 二级预防患者为4-9个月 • 一级预防患者约为11个月 ICD电风暴的诱发因素 • 心肌缺血：MADIT II研究中，心肌梗死或心绞痛、肾功能衰竭 和既往孤立的心律失常事件分别增加电风暴的发生率达3.1倍、 2.1倍和9.1倍 • 心衰恶化：Arva报道指出LVEF＜25 ％，QRS波宽度≥120ms与电 风暴发生密切相关 • 精神应激：Creden等报道指出交感神经兴奋性增高在电风暴 中起重要作用 • ICD放电：多次放电或因放电导致的焦虑抑郁等精神异常均可 引起心脏交感和副交感神经调控失衡，增加电风暴发生率 • 酒精摄入过多 • SHIELD试验结果表明，148例电风暴病例仅有13%有明确诱因。 • 电解质紊乱 • 用药依从性差 ICD电风暴机制和心电类型 • 机制：ES是致心律失常基质以及自主神经张力和心肌细 胞环境的急性改变等因素相互作用的结果 • 类型：电风暴的心律失常类型77% 以上是单形性VT ，7% 是多形性VT ，11%是VF • 了解心律失常类型有助于治疗策略的选择 ICD电风暴的处理和预防 • ICD电风暴的处理是一个综合治疗的过程 • 诱因的去除：改善心肌供血、纠正心力衰竭和电解质 紊乱、降低增加的交感张力 • 病因的治疗 • 及时静脉应用有效的抗心律失常药物 • 对恐惧患者采用镇静、抗焦虑以及心理治疗，减少应 激和心肌耗氧量 • 程控ICD • 非药物治疗手段 （血运重建、射频消融、及其少数心 脏移植） 抗心律失常药物的使用 • β受体阻滞剂 作为一线治疗药物，目前惟一证实可降低心源性猝 死的发生。 2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常治疗与心脏性猝死预防指南”指 出，静注β受体阻滞剂是治疗交感风暴的唯一有效方法，应尽可能 地使用或加大此类药物的用量，抑制交感神经活性，并可与苯二氮 类镇静药物合用 • 胺碘酮 静脉使用可使大部分ICD电风暴患者在较短的时间 内获得稳定。 抗心律失常药物的使用 • 胺碘酮和β受体阻滞剂联合用于治疗交感风暴，具有更 好的抗心律失常作用。较索他洛尔或单独用β受体阻滞 剂显著减少ICD放电，有效抑制电风暴的发生 • 若胺碘酮和β受体阻滞剂无效可考虑应用利多卡因，或 非选择性阻滞Ikr的Ⅲ类抗心律失常药阿齐利特 （azimilide ）、以普萘洛尔替代美托洛尔或联合应用Ⅲ 类和Ic类抗心律失常药物等） 抗心律失常药物的使用 • 多数病例：首选药物为β受体阻滞剂，次选为胺碘酮、 索他洛尔，必要时β受体阻滞剂和胺碘酮二者可联合应 用； 注意血压和心功能 • 极短联律间期室性早搏引发的ICD-ES :首选维拉帕米 • AMI患者的ICD-ES: 选用艾司洛尔、利多卡因 • Brugada综合征并ICD-ES :首选异丙肾上腺素 ICD程控 • 在临床上必须先排除将室上性心律失常（房速、房扑、 房颤）误判为室性心律失常的患者，可通过开启ICD鉴别 程序纠正 • 对过度或不恰当感知如T波感知、远场（心房）感知、肌 电感知、导线的躁声感知、导线脱位、螺丝松动、体外 电磁、肌电干扰所导致的误放电，可通过程控、远离干 扰源、更换导线等办法解决 ICD程控 • 尽量增加无痛治疗（ATP ）的措施 • 达到更合理的分层治疗和防治电风暴 • 并提高VT和VF 的识别频率，尤其是在电击时尚无明显症 状或血流动力学障碍的患者 • 必要时可应用有创或无创（ICD）电生理检查来确定有效 的ATP治疗方式 非药物治疗