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育新小学学生心理档案记录表
年级:________ 班级:______ 班主任:___________
档案编号:
本
人
概
况
姓名
性别
出生年月
民族
家庭住址
电话
爱好与特长
目前健康状况
?很好 ?良好 ?普通 ?较差 ?很差 若差请具体描述:
曾患特殊疾病
?无 ?脑炎 ?癫痫 ?心脏病 ?哮喘 ?过敏症 ?肺结核 ?小儿麻痹 ?其它:
有无生理缺陷
?无 ?视觉障碍 ?听觉障碍 ?肢体残障 ?其它:
是否独生子女
?是: ?否 ? 同胞人数: : 其中,兄: 弟: 姐: 妹: 本人排行:
家
庭
状
况
父母姓名年龄
父亲: 年龄:
母亲: 年龄:
(父母去世)
(父亲不幸于 年 月去世)
(母亲不幸于 年 月去世)
父母健康状况
父亲:?很好 ?良好 ?普通 ?较差 ?很差
母亲:?很好 ?良好 ?普通 ?较差 ?很差
父母教育程度
父: ? ? ? ? ? ? ? ? ?
1.文盲 2.识字(未上学) 3.小学 4.初中 5.高中(中职) 6.大专 7.本科 8.硕士 9.博士
母: ? ? ? ? ? ? ? ? ?
职 业
状 况
父 亲
单位: 职务: 收入: 电话:
母 亲
单位: 职务: 收入: 电话:
父 母 关 系
?和睦: ?冷淡 ?经常争吵 ?同住 ?分居 ?离异 ?其他:
其他家庭成员
?祖父 ?祖母 同住:?是 ?否: ?外祖父 ?外祖母 同住:?是 ?否
如 果
有 右
边 情
况 请
填 写
继 父
姓名: 年龄:
健康状况: ? 教育程度: ?
单位: 职务: 收入: 电话:
?内
请按
上面
说明
填写
数字
继 母
姓名: 年龄:
健康状况: ? 教育程度: ?
单位: 职务: 收入: 电话:
继父(母)与生母(父)关系
?和睦 ?冷淡 ?经常争吵 ?同住 ?分居 ?其他:
家 庭 气 氛
?和谐 ?普通 ?欠和谐 ?沉闷 ?其他:
家长教养方式
父(继): ? ? ? ? ? ? ? ? ?:
1.鼓励多:2.爱抚多:3.命令:4.不给选择:5.惩罚:6.保护:7.拒绝:8.放任:9.其他:
母(继): ? ? ? ? ? ? ? ? ?:
其 它
说 明
学习
生活
情况
自己评价
他人评价
优秀
上
中
下
优秀
上
中
下
学习成绩
学习态度
学习习惯
学习动机
思想品德
行为习惯
体育运动
班干部任职情况
获奖情况
交往情况
很好
较好
一般
较差
很差
与父母关系
与老师关系
与同学关系
对其影响重大事件
有无家庭成员的死亡:(?? )????????????? 有无父母离异:????? (?? )
与教师同学关系紧张:(?? )????????????? 生活条件改变:????? (?? )
影响生活的重大挫折:(?? )?????????????
其?? 它:
成功经历
失败经历
困惑与
烦恼
心理测验结果
测验人: 年 月 日
备注:1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案严格必威体育官网网址。本资料不得带出咨询室,不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。3.学生心理档案不同于一般人事档案,不得作为学生品行评定依据,更不得作为学生终生档案
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