火车头精神 机务部门事故案例 救援机车区间冲突事故.ppt

事 故 案 例 2012年x月xx日加格达奇运用车间司机xxx、学习司机xx担当加格达奇－嫩江间40982次乘务，机车DF4B1818，总重3377吨，现车41辆，计长52.5。列车运行至乌鲁布铁－春亭阁间，因机车主发电机故障，19时37分停于嫩林线105km481m处，报告春亭阁站请求救援。嫩林线下行81707次DF4B3795机车司机xxx机班担当救援任务。大杨树站19时59分开51011次单机， 20时06分到达春亭阁站，20时16分开57801次进入区间救援，20时22分与被救援机车发生冲突，造成两台机车车钩损坏，前端变形，前排障器下沉超限，无法运行，乘务员再次请求救援，于30日1时28分救援完毕开通区间。 事故基本概况： 发生事故地点105km481m线路情况截图 注：为了保证演示图像清楚，该截图为昼间夏季图像。实际发生事故为夜间、天降大雪。该地段自104km915m起至105km842m为向左曲线，曲线半径986.7，曲线长度927.12m，线路两侧均为图中所示矮山。（105km000m-105km500m线路影像） 事 故 过 程 模 拟 高 地 高 地 2012年x月xx日，加格达奇－嫩江DF4B1818机车，40982次，运行至乌鲁布铁－春亭阁间，因机车主发电机故障，19时37分停于嫩林线105km481m处，报告春亭阁站请求救援 高 地 高 地 汇报过程中，由于机车监控和无线列调均无电，监控无显示，司机发现附近有一半公里标，误认为是106公里500米，司机用手持电台报告春亭阁站请求救援，而列车实际停于105km481m，报告误差1019米 105km481m 被救援列车 高 地 高 地 DF4B3795机车，司机郭友才、王国良机班，19时59分大杨树站开51011次单机，担当救援任务， 20时06分到达春亭阁站。运用科调度员指示救援司机尽快开通区间，防止影响后续列车， 20：17春亭阁站降级对标开车，救援作业过程中，司机没有按照规章要求使用调车模式运行，运行中没有执行距停留车2公里时与被救援列车联系且速度控制在20公里以下的要求，违章蛮干 。 致使距停留车137米速度68公里使用非常制动，20时22分与停留车冲突。 事故发生原因及教训： 1、救援机车监控没有进入调车状态，违反《行规》附件2第二章第4条进入救援区间监控装置按调车状态使用的规定。 2、被救援机车司机没有准确报告列车停留位置，违反《技规》第292条关于报告停车地点的规定。 3、救援机车超速运行，严重违反《技规》第302条救援列车进入封锁区间后，在接近被救援列车或车列2 km时，要严格控制速度，同时，使用列车无线调度通信设备与请求救援的机车司机进行联系，或以在了望距离内能够随时停车的速度运行（最高不得超过20km/h），在防护人员处或压上响墩后停车，联系确认，并按要求进行作业。 4、被救援列车司机乘务员没有按规定进行防护，违反《技规》294条第1项在救援列车开来方向不小于300m处防护的规定。 5、运用科行车指挥人员盲目指挥，催促乘务员加快进度，为事故发生埋下管理隐患。 6、车间对乘务员安全教育不到位，致使一些既有的安全控制制度没有落实。 7、各级管理部门在安全风险点的研判和确定以及相关控制措施的完善上存在漏洞。