个别化活动中开发06岁婴幼儿潜能推广研究.ppt

输血不良事件 病 历 资 料 ? 患者，女， 30 岁。患者以“宫内孕 38+ 周第三胎，瘢痕子宫”于 2017.04.28 14:00 行剖宫产术。神志清，胎心正常。 诊断： 1. 瘢痕子宫 2. 轻度贫血 医生预拟定于 4 月 28 日 14:00 为患者行剖宫产术，上午医生开具备 血医嘱。主班护士将医嘱执行后，并将备血标本的条码交给责任护 士采集。血标本采集完后交于主班护士，医生未开具备血交叉单。 主班护士也未提醒医生开具。以至于患者在下午 14:00 行手术时，未 提前为患者备血。 事情经过 处 理 结 果 ? 主班护士立即告知值班医生，由值班医生开具患者的备血交叉单 ，并立即送输血科进行化验。患者手术成功。 原 因 分 析 护士因素 医生因素 手术流程不规范 管理因素 未全员考核 未严格绩效管理 备 血 医 嘱 无 交 叉 单 执行力不强 医护之间交接 不严密 工作思 想放松 对待病人的特殊 治疗、手术应认 真交接 主动学习 意识不强 输血核心 制度掌握 不全 工作流程不 到位 医嘱处理不完 整 工作不认真 缺乏责任心 输血核心制度 掌握不全 主动学习意 识不强长 整改措施 ? 1 、加强医护人员的学习，熟练掌握输血的核心制 度。 ? 2 、有血标本条形码、以及交叉单再执行采血医嘱 。 ? 3 、医护人员处理医嘱的严密性。 ? 4 、设立多形式考核，并与绩效挂钩。 ? 5 、对特殊、手术或病重的患者医嘱重点交接，提 高对潜在风险的预见性。 备血的操作流程 医生开术前备血医嘱 主班护士处理医嘱，准备试管，打印条形码 主班护士携病历、申请单、试管、条形码与责任护士进行双相核对 双方确认无误后，责任护士携带采血用物，输血申请单，条形码，试管至患者床旁 当面核对床号、床头卡、腕带、姓名、标本连号、输血史，无误后采集 责任护士将采集好的备血标本送至输血科申请备血 再次核对患者、输血申请单及条形码，并将条形码粘贴与试管上 由医生完整填写输血申请单内容 Thank you!