归纳护理文书的书写.ppt

㈢ 护理文书的内容： ① 进病历的护理文书： （1）体温单 （2）医嘱单 （3）危重患者护理记录单 （4）手术清点记录单 （5）手术安全核查表 0.0 * ② 不进病历的护理文书：（科室保留二 年） （1）病室交班报告 （2）生命体征记录单 （3）护理计划 0.0 * ㈣ 各种表格的书写要求 1.体温单 ①体温单为表格式。由军卫1号工程自动生成。护士每天应按时输入患者的体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重（每周一次）、手术（分娩）后天数等。 0.0 * ②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向填写。 ⑴入院时间； ⑵手术（不写名称）； ⑶转科； ⑷分娩； ⑸出院； 0.0 * ⑹死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）； ⑺外出； ⑻体温拒测应写“拒测”。手术日写“手术”字样，次日为第一日，在术后天数栏内填1，依次记录一周。如系第二次手术，体温单打印后，用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，以此类推。 0.0 * ③ 体温测试： ⑴新入院患者连测三天体温、脉搏，2次/日，如正常改为1次/日（≤十四岁新入院患儿，4次/日，连测三天正常改为2次/日，3岁以下免测脉搏、呼吸）； ⑵一级护理测体温、脉搏、呼吸，4次/ 日； 0.0 * ⑶发热者增加测量次数，37.1- 38.9℃，4次/日，连测三天体温正常，该为1次/日； ⑷39℃以上，测体温、脉搏、呼吸，6次/日，连测三天体温正常，改为4次/日，继续连测三天体温正常，改为1次/日。 ⑸手术前一天测体温、脉搏，2次/日； 0.0 * ⑹体温≥39℃时，均应有物理降温表示（体温单打印后在相应温度点用手画红色“○”，以红色虚线与降温前体温连接）； ⑺体温＜35℃，则于34-35℃横线之间写“不升”。 0.0 * ④入院时血压正常者，连测三天，每天1次；血压升高或降低者，遵医嘱增加测量次数。七岁以下小孩不测血压（有医嘱者除外）。 0.0 * ⑤大便次数：护士应每天询问患者24小时内大便次数，填写在大便格内。无大便用“0”表示；人工肛门、大便失禁用“※”表示；灌肠用“E”表示；如2/3E表示灌肠三次排便二次。 0.0 * ⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱记录前一天的总量（液体单位为ml）。 ⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱），单位为kg，记录在当日栏内。因故不能测量者，须注明原因，如“卧床”。 ⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、腹围等（长度单位为cm）。 0.0 * 2.医嘱单 ①医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、临时医嘱内容、执行时间、医师签名等。 0.0 * ②所有医嘱必须在军卫1号医生工作站中下达、执行。护士应随时进入医嘱单查阅有无新医嘱。医嘱内容及起始时间、停止时间由医师输入。医嘱内容应当正确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达日期、时间，具体至分钟。 0.0 * ③护士执行医嘱时应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时（白色）、长期医嘱（灰色）。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，要求先处置，后签名。执行医嘱后根据治疗需要确定用药时间，打印出每个患者的输液单、药疗单、小治疗单等。 0.0 * ④各种过敏试验医嘱，必须先处置，待观察结果后再输入试验结果“+”或 “-”，试验结果应报告医师。 ⑤每班护士必须校对上一班执行的医嘱并签名， N班查对当日全部医嘱，护士长对所有医嘱每周总查对一次。 0.0 * ⑥临时医嘱取消时，由医师用红色墨水笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达取消该医嘱的医师签名，护士无需签名。 ⑦一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救结束后，医师应及时补录医嘱。 0.0 * 3.危重患者护理记录单 危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重症患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 0.0 * ①医生开病危、病重医嘱后，护士应及