临床药理学课件：心衰用药.ppt

【药理作用与机制】 正性肌力作用（positive inotropic effect) 强心苷增强心肌直接收缩性能 对交感神经功能的影响 强心苷类药物通过其正性肌力作用对交感神经中枢产生间接影响，降低交感神经及RAAS系统活性，从而消除CHF的临床症状。 对衰竭心脏心肌耗氧量的影响 降低心肌耗氧 * 心脏电生理作用 取决于其对心肌电活动的直接作用及通过自主神经系统的间接影响。 地高辛在有效血浆浓度（0.5～1.5ng/ml）下，可降低交感神经功能、提高迷走神经张力，，延长房室结有效不应期，并减慢降低心房和房室结的自律性。 较高的地高辛血浆浓度则引起窦性心动过缓、房室传导延缓和阻滞。 其中毒浓度则增强交感神经系统张力，并直接影响心肌自律性，从而引发心律失常。 * 【药理作用与机制】 利尿作用 强心苷对CHF患者有显著的利尿作用。 对血管的作用 强心苷可直接收缩血管平滑肌，增加外周阻力。但对于CHF患者，强心苷降低交感神经活性的作用超过直接收缩血管的效应，外周阻力下降，组织灌流增加。 * 【临床应用及评价】 强心苷主要用于治疗CHF和某些类型的心律失常。 1. CHF 疗效较好的CHF类型：高血压病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等低心排血量型CHF。 疗效较差的CHF类型：甲状腺功能亢进、严重贫血所继发的高心排血量型CHF；肺源性心脏病所致CHF，尤易引发毒性反应。 不宜使用强心苷的CHF类型：心肌外机械因素如心包填塞、缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄所致CHF。肥厚型心肌病伴左心室流出道狭窄，亦应避免使用强心苷。急性心肌梗死所致左心衰竭，应与降低前负荷的血管扩张药配伍应用。 * 【临床应用及评价】 2.心律失常 心房纤颤 心房扑动 阵发性室上性心动过速 * 【不良反应与防治】 1.不良反应的临床表现 心脏毒性：强心苷中毒可表现为各种不同类型心律失常。其中包括快速型心律失常及缓慢型心律失常 胃肠道反应：为强心苷不良反应的早发症状，表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应与CHF的消化道症状相鉴别。 神经系统症状：常见头痛、头晕、疲倦和嗜睡。还可能出现视觉障碍及色觉障碍（黄视或绿视症），为强心苷中毒反应的先兆症状等。 * 【不良反应与防治】 2.不良反应的促发因素 电解质紊乱：低血钾症时，心肌细胞Na+-K+-ATP酶受抑制，易促发强心苷毒性反应。 疾病因素：心肌缺血时，易致心律失常。 老年：老年人身体肌肉渐趋消瘦、地高辛表观分布容积缩小，又可能伴发肾排泄功能减退、致地高辛消除延缓，体内贮留增多，易诱发毒性反应。 药物的相互作用：延缓地高辛消除，或增加其生物利用度，或使心肌敏感性增高 * 【不良反应与防治】 3.诊断和防治 （1）强心苷中毒的诊断：对CHF患者使用强心苷前后的症状，体征及心电图变化作动态观察，有利及早发现强心苷毒性反应。对强心苷血浆浓度监测，可提供有价值的诊断依据。当血浆地高辛浓度3ng/ml时，结合前述症状和体征，即可作出强心苷中毒的诊断。 * 【不良反应与防治】 3.诊断和防治 （2）强心苷中毒的预防： 个体化用药方案是关键 及早发现并消除中毒促发因素，并根据实测血药浓度合理调整用药剂量，是有效的预防措施。 （3）强心苷中毒的治疗： 停用强心苷及排钾利尿药； 补充钾盐，及时纠正低血钾症； 选用抗心律失常药物，地高辛特异抗体片段（Fab）。 * 【不良反应与防治】 4.用法与制剂 一般病人： 洋地黄化”（digitalization）：强心苷出现最大疗效的最小剂量称为全效量，或称洋地黄化量。 每日维持量法：每间隔一个半衰期给药一次，经4～5个半衰期后血中的药物浓度便达稳态浓度。明显地降低地高辛的中毒发生率. CHF病情紧急的病例，速给法。 去乙酰毛花苷注射剂和毒毛花苷K注射剂仅用于心力衰竭病情紧急、且体内无强心苷蓄积的患者。 * 【药物相互作用】 抗心律失常药奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮和普罗帕酮与地高辛合用，可使后者肾清除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50%以上。 卡托普利和硫氮酮等钙通道阻滞药与地高辛合用，亦可能降低其消除率，血浆地高辛浓度增高。 * 【药物相互作用】 抗生素如红霉素、四环素等可抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，以致其生物利用度提高，血浆地高辛浓度可增高40%以上。 噻嗪类和袢利尿药使用不当，可致低钾血症，导致心肌对强心苷敏感性增加，而出现强心苷中毒性心律失常。 降血脂药考来烯胺和考来替泊与地高辛合用，可在肠腔内吸附地高辛，使其经肠道吸收减少，血浆地高辛浓度降低30%。 * 硝基血管扩张药 肼屈嗪 血管扩张药 * 【药理作用与机制】 硝酸酯类通过扩张容量血管和肺血管，降低中心静脉压，使心脏前负荷降低；并通过降低肺动脉及