火车头精神 机务部门事故案例 机车动轮弛缓事故案.ppt

SS4-0489机车动轮弛缓事故案例 事故概况 2012年x月x日，xxx机务段xx运用一车间胶济队xxx,xxx机班，使用SS4型0489机车（京局石段）B节操纵，牵引JD10412次货物列车，编组57辆、换长70.7、总重5075吨。黄岛站17时43分53秒开车，黄岛至红石崖间贯通试验后，在列车未充分缓解情况下强迫牵引运行，造成动轮弛缓，18时46分红石崖站全列停妥。构成铁路交通一般C类（12项）事故。 作业过程分析：始发站作业漏检 2012年x月x日，司机xx、学习司机xxx（有操纵权）机班， 黄岛库内接京局石段SS4-0489机车，库内、挂车后两次机能试验、检查确认制动性能良好，但是A节车“防止空转系统”因故障处于关闭状态未检查到。 17时43分53秒黄岛站开JD10412次，编组57辆、换长70.7、总重5075吨，使用B节操纵。 列车在黄岛至红石崖区间运行，xx操纵 。17时52分31秒速度63km/h手柄回零，进行贯通试验。17时52分44秒自阀手把在制动位仅放置 13秒后放置中立位，没有形成有效减压。 注：济南局贯通试验要求：列车管减压不少于50kPa,速度降低不少于5km/h。 作业过程分析：贯通试验不标准 本务司机xxx发现未形成有效减压后，17时52分48秒，时速63km/h，蔡兆江再次减压进行贯通试验。 作业过程分析：贯通试验不标准 作业过程分析：贯通试验不标准 xxx进行贯通试验减压后，自阀未及时移回中立位保压，形成常用制动最大减压150kpa ，制动缸压力达到410kpa 作业过程分析：缓解充风不足强迫加载运行 17时53分22秒，速度28km/h，潘昭坤缓解单、自阀。 17时53分35秒，列车管、均衡风缸压力上升过程中速度8km/h时强迫加载运行。 作业过程分析：发现机车走行部异常停车 加载4分06秒走行387米，速度没有提高，机班后部观察，发现机车A节走行部有大量粉尘腾起。 17时57分41秒，速度7km/h主手柄回零位。 17时57分48秒，减压60kpa。 17时58分04秒，列车停于k31+062处。（显示绿灯的出站信号机前940米，尾部未进站）。 作业过程分析：停车确认发现动轮迟缓 停车检查发现A节左2、左4、右4动轮弛缓，立即汇报处理。 进站检查A节左2动轮弛缓约300毫米、左4动轮弛缓约40毫米、右4动轮弛缓约15毫米，弛缓的轮毂无外窜现象 。 左2动轮弛缓约300毫米 右4动轮弛缓约15毫米 左4动轮弛缓约40毫米 拆检A节右1、右2、右3、右4闸瓦，发现闸瓦有明显的过热变色痕迹；拆检B节左2、右2闸瓦，表面也有轻微过热变色痕迹。 原因分析（一） 机车乘务员违规操纵机车 练习操纵司机、本务司机违规使用制动机，不仅未达到进行贯通试验的目的，而且在全列未缓解的情况下盲目加载，造成机车持续空转，所产生的热能，使轮箍热胀，直接导致本次机车动轮迟缓事故的发生，是一起动机与效果相悖的典型案例。 原因分析（二） 机班搭配不合理 本务司机xxx是去年“2.7”黄岛站单机轧防护牌事故的责任者，2012年多次发生违章，先后两次下岗培训，本身技术业务素质不过关。 操纵练习司机xxx，于2011年11月完成理论和实做提职考试，正处于练习操纵的关键阶段，机班搭配极不合理，为事故的发生埋下了隐患。 原因分析（三） 操纵练习专业管理上存在漏洞 操纵练习司机仅经过和谐型机车方面的专业培训，对SS4型机车操纵和DK-1型制动机使用不熟悉，而且操纵练习司机在“两会”召开的关键时期，在列车始发站开车就进行列车操纵练习，暴露出在操纵练习专业管理上存在漏洞。 整改措施（一） 切实规范作业标准 认真抓好机车乘务员机车操纵技能的日常培训和晋升司机实做技能考试。 规范机车调度员、机车乘务员、指导司机等关键岗位的作业标准。 加强操纵练习人员、乘务员配班等基础管理 。 整改措施（二） 细化贯通试验标准 严格执行 《关于1月25日上海局京沪线唐南集站84463次货物列车冒进信号事故的通报》（运机运用电?[2012]128号）贯通试验要求。 区别不同区段、列车类别，对贯通试验时机、地点、减压量等进行细化规定，制作提示卡，下发至每一名机车乘务员。 整改措施（三） 开展制动机使用情况专题分析 通过检索LKJ运行记录数据等方式，对2012年以来库内制动试验、挂头试风、贯通试验、提早试闸、途中调速、制动时机晚被迫使用非常制动等制动机试验情况进行专题分析，针对发现的问题，从现场作业和管理入手，深入分析原因，制定有效整治措施，切实规范作业标准。 整改措施（四） 深刻吸取事故教训 立即将事故概况、原因及教训记名传达至每一名运用安全干部和机车乘务员，共同吸取事故教训，杜绝类似事故再次发