结核病患者随访表.docxVIP

姓名： 编号 □□ -□□□□□ 社区卫生服务中心 社区肺结核病例管理记录表 个人一般情况表 姓 名 性 别 1男 2女 □ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 1 汉族 2 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4AB型 /RH阴性：1否 2 是 □/□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7 不详 □ 职 业 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 □ 6 7 企业家 8 9 学 生 10 其他 军人 商业服务业员工 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3离婚 4丧偶 5 分居 □ 医疗费用 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 □ /□/□ 支付方式 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 药物过敏史 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □ /□/□ /□ 暴 露 史 1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线 □ 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6 COPD 7 结核病 8 精神分裂症 9 肝炎 10 其他 疾病 月 /□ 确诊时间 月/□确诊时间 既 □确诊时间 年 年 年 月 往 □确诊时间 年 月 /□ 确诊时间 年 月/□确诊时间 年 月 史 手 术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 外 伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称 2 时间 □ 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因 2 时间 □ 父 亲 □ /□ /□ /□/□ /□ 母 亲 □ /□ /□ /□/□ /□ 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□ /□/□ /□ 子 女 □ /□ /□ /□/□ /□ 1 2 3 4 恶性肿瘤 5 6 精神分裂症 高血压 糖尿病 冠心病 过敏症 7 结核病 8 肝 炎 9 脑卒中 10 先天畸形 11 其他 遗传病史 1 无2 有：疾病名称 □ 有无残疾 1 无残疾 2 听力残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾 □/□/□/□/□/□ 5 智力残疾 6 视力残疾 7 精神残疾 残疾证号 1 姓名： 编号 □□ -□□□□□ 社区卫生服务中心 社区肺结核病例管理记录表 结核病患者管理前后记录表 项目 管理前 管理后 症状 1咳嗽 2 咳痰 3 发热 4 乏力 5 食欲不振 6盗汗7其 1咳嗽 2 咳痰 3发热 4乏力 5食欲不振 6 盗汗 他 □/□/ □/□/□/ □/ □ 7 其他 □/□/□/□/□/□/□ 身 高 m 身 高 m 体 重 Kg 体 重 Kg 体征 BMI Kg/m2 BMI Kg/m2 腰 围 cm 腰 围 cm 臀 围 cm 臀 围 cm 腰臀比 腰臀比 并存 1 自发性气胸 2 慢性肺源性心脏病 3 肾脏疾病 1 自发性气胸 2 慢性肺源性心脏病 3肾脏疾病 4耳 4 耳部疾病 5 眼部疾病 6 肝脏疾病 部疾病 5 眼部疾病 6 肝脏疾病 临床 7糖尿病 8 矽肺 9 艾滋病 10 其他 7 糖尿病 8矽肺 9艾滋病 10 其他 状况 □/ □/□/□/ □/ □/□/ □/ □/□ □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 吸 烟 1 是 支 / 天 2 否 □ 吸 烟 1 是 支/天 2 否 □ 生 饮 酒 1 是 两 / 天 2 否 □ 饮 酒 1 是 两/天 2 否 □ 活 体育锻炼 次 / 周 分钟/次 体育锻炼 次 / 周 分钟/次 方 营养情况 1 合理 2 基本合理 3 不合理 □ 营养情况 1 合理 2 基本合理 3 不合理 □ 式 心理状况 1紧张 2抑郁 3焦虑 4其他 □ 心理状况 1紧张 2抑郁 3焦虑 4其他 □ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 项目 结果： 项目 结果： 血 糖 项目 结果： 血 糖 项目 结果： 项目 结果： 项目 结果 肝 功 能 GPT 肝 功 能 GPT 实 血 常 规 Hb g/L WBC /L PLT 血 常 规 Hb g/L WBC /L PLT 验 /L 其他 /L 其他 室 尿蛋白 尿糖 尿蛋白 尿糖 检 尿 常 规 尿酮体 尿潜血 尿 常 规 尿酮体 尿潜血 查 其他 其他 痰 涂 片 痰培养 痰 涂 片 痰培养 X 线胸片 X 线胸片 其 他 其 他 化疗方案 化疗方案 用 依从性 1 依从 □ 依从性 1 依从 □ 2 不依从 2 不依从 药 初诊日期 1 治愈 2 完成治疗 3 结核死亡 治疗结果