宽QRS诊断及意义.ppt

宽QRS心动过速的 向量图诊断与鉴别  宽QRS波心动过速( wide Qrs complex tachycardia,wCT)系指以QRS波时限≥120 ms、心室率100次min为基本特点的一类快速 性心律失常3。其类型、电生理机制与心电图 (ECG)表现各不相同,主要包括室性心动过 速(VT)、室上性心动过速SVT)伴固定或功能性 束支阻滞(BBB及逆传型房室折返性心动过速( AAVRT)等14。由于快速的wCT,尤其是VT 易合并血流动力学障碍甚至引发猝死,因此正 确识别和区分各类WCT是心电图医师与临床医 师面临的一大挑战。本文着重讨论VT的心电向 量图(VCG)诊断与鉴别诊断  VT的诊断与鉴别诊断方法很多,较盛行的 有 Brugada四步法及补充的 Brugada三步法 改良 Brugada四步法和 Steurer三步法等2尽 管上述鉴别方法适用于多数WCT鉴别,但几乎 没有一种能够做到百分之百准确。电生理检查 虽然有很好的鉴别意义,但受条件限制,很多 中小医院、甚至市级医院都没有开展。于是, 临床亟需一种无创和便捷的WCT诊断与鉴别诊 断方法,VCG可能是一种较好的选择之 为了让大家对WCT了解得更好,这里复 习一下左、右束支阻滞的向量图特征。  、右束支阻滞时左、右心室是怎样除极的? CRBBB时激动通过右束支时受阻,室上性下传的 激动只能经左束支下传,并以正常传导速度(PR间期 正常)与传导路径使左束支支配的左心室心肌(包括室 间隔心肌)先除极,然后经室间隔心肌间横向传导到右 束支支配的右心室心肌除极。因此,室间隔与左室壁的 除极顺序与正常没有明显差别,心室除极最初0.03-0.04 秒除极是正常的。其除极顺序可分以下几个步骤: ①室上性激动首先经间隔支从室间隔左室面中下 部1/3交界处内膜下心肌开始除极,该处除极产生的向 量称室间隔向量或心室除极最初0010.02秒的向量,即 向量1。该除极向量的方向是自左向右向前偏下方 ,在横面15ms向量一般指向右前方。投影在横面各个 导联轴,表现为v1导联r波升支,V5V6导联的q波  s除 极向量曲线 15ms除极综合向量 图1向量1-室间隔除极向量示意图。正常人初15ms向量一般指 向右前,15ms后指向左前  ②室间隔除极后激动向心尖与心尖两侧相邻的左 右心室部分心肌传导,使心尖附近心肌除极。约在 002-0.03秒这个时段心尖与左右心室近心尖部分心肌 除极产生室间隔除极向量指向左前偏下-向量》,该向 量投影在横面各个导联轴,产生Ⅵ1导联R波的降支, V5导联R波的升支。QRS环初0020.03秒的走向与泪 点密度与正常QRS相似  1-30ms除 极向量曲线 30ms除极向量综合向量 图2向量2心尖部除极向量。心尖部及心尖相邻的左右室 N肌除极所产生的综合向量,亦称0.02s-0.03向量  左室游离壁除极向量-向量3。约0.04s开 始主要为左心室游离壁除极,其除极产生的最 大向量的方向指向左后偏下,投影在横面各个 导联轴,表现为Ⅵ1导联S波的最低点,V5导联 的R波波峰。随着左室面除极心肌减少,形成 Ⅵ1导联S波升支的大部分及5导联的R降支  1-40ms除 极向量曲线 40ms除极综合向量 2 图3-向量3左室游离壁除极向量,亦称0.04s向量 最大向量的方向指向左后偏下  ④终末缓慢除极向量-向量4。在左心室除极的 同时,室间隔、心尖除极后激动经心肌间传导并 逐渐扩散至整个右心室除极。右心室主要部分心 肌除极一般在40-60ms以后,经心肌间横向传导除 极没有经束支、分支传导快,故右心室除极速度 相对缓慢。由于右心室在左心室的右前方,此时 左心室除极已经结束,无向量对抗,故右心室除 极产生的终末向量明显靠右前,在横面右前形成 明显的类似指状终末附加环。