第五版通用报审表.docVIP

施工单位通用报审表 工程名称：沧浪新城友新河西段河道建设项目 编号：B.5.4— 事由 沧浪新城友新河西段河道建设项目因建驳岸S0+131~S0+113所填筑的施工通道、桩基施工平台、围堰、抽水事项 致：苏州建华建设监理有限责任公司（项目监理机构） 根据施工方案要求我方单位需外进土方铺设一条施工通道、桩基施工平台、搭设围堰及河道排水，因驳岸内侧有一条蒸汽管线，需进行加固保护方案为M10砂浆九五砖砌挡墙，另需在上方铺设钢板。 特此申报！敬请业主、监理审批，谢谢 （附件共 页） 施工项目经理部（章） ： 项目经理（签字） ： 年 月 日 项目监理机构签 施工项目经理部签 收人姓名及时间 收人姓名及时间 监理审核意见： 项目监理机构(章): 专业监理工程师（签字） ： 总监理工程师/总监理工程代表（签字）： 年 月 日 业主审核意见： 建设单位(章): 建设单位负责人签字: 年 月 日 注：1，本表用于施工单位就 B 类表中其它表式所未能包括的事项向监理申报。 第五版表 江苏省住房和城乡建设厅监制