内科学 第二单元 第二章 心力衰竭 第二章 心力衰竭.ppt

第三篇 循环系统疾病 第二章 心力衰竭 住院病例  女性，42岁，心悸15年，咳粉红色泡沫样痰1天。患者15年前于妊娠后期活动后自觉轻度心悸，休息可缓解。分娩后上述症状加重，时有夜间憋醒。当地医院给予地高辛、利尿剂治疗后症状缓解。此后，每于劳累或“感冒”时再次出现上述症状，近半年自觉气短加重，一般活动即可诱发。入院前一天，因感冒输液时突发呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰而入院。 既往体健。25年前有风湿热病史。  住院病例  查体:T37.5 ℃，P90次/分，R28次/分，BP120/70mmHg。神清，呼吸急促，端坐呼吸，周身大汗，口唇皮肤粘膜发绀，二尖瓣面容，颈静脉无怒张。双肺布满中小水泡音及哮鸣音。心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂，心尖部闻及舒张期奔马律。腹平软，肝脾未触及。双下肢中度水肿。超声心动图：EF35%（收缩末及舒张末的容量差—射血分数），二尖瓣前叶呈城墙样改变，后叶与前叶同向运动。胸部X线片示：心脏外形呈梨形增大，肺纹理增多、模糊，两肺门可见放射状分布的大片云雾状阴影。血常规：WBC 12.0×109/L，N 80%，L20%。 假如你是接诊这位患者的大夫：1.你考虑这位患者患的是什么病？2.病因、诱因是什么？3.临床表现呢？4.如何治疗？  这就是我们今天所要学习的内容—— 定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 分类： 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性 第一节 慢性心力衰竭 病因 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（CHF）。 1. 心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚 2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷） 第一节 慢性心力衰竭 诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是:A.过度劳累B.摄入液体过多 C.心肌缺血D.室性期前收缩E.呼吸道感染 心功能分级及客观评价（纽约心脏病协会） 第一节 慢性心力衰竭 临床表现 左心衰竭 主要表现肺循环淤血和心排出量降低。 1.症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难?端坐呼吸?急性肺水肿 咳嗽、咳痰(粉红色泡沫痰）、咯血 CO（心排血量下降）?: 疲劳、乏力、神志异常、少尿、肾功能损害 临床表现 2.体征： 原心脏病体征 心脏扩大 HR? 奔马律 P2? 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音。 第一节 慢性心力衰竭 临床表现 右心衰竭 以体循环淤血的表现为主。 1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。 2. 体征 颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性 肝脏肿大（淤血肿大伴压痛） 水肿：下垂部位开始，下肢、全身、胸水、腹水 三尖瓣关闭不全的反流性杂音 心力衰竭患者水肿通常出现在：A.眼睑B.双手C.颜面D.身体最低部位E.腹部 第一节 慢性心力衰竭 对未经治疗的心衰患者，以下检查项目，哪项结果正常时最有助于排除心力衰竭：A.心电图 B.胸部X线检查 C.冠状动脉造影D.血浆利钠肽水平E.血浆肌钙蛋白水平 第一节 慢性心力衰竭 诊断标准 慢性心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。 第一节 慢性心力衰竭 诊断 临床类型的诊断 收缩性心衰 舒张性心衰 心衰程度的诊断 第一节 慢性心力衰竭 鉴别诊断 1.支气管哮喘 前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性罗音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。 第一节 慢性心力衰竭 鉴别诊断 2.心包积液、缩窄性心包炎 由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征