(完整版)协和内科住院医师手册.doc

值班原则 1．夜班工作原则 ·夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重患者 夜间病情容易变化· 有关诊疗的关键问题尽量在白天解决， 不要留给夜班； 能在前半夜解决 的问题，不要留到后半夜 ·白班应针对重点患者详细交班，特别是可能出现重大病情变化或需要有创操作 (内镜、介 入、手术 )的患者，应及时通知总住院医师，便于联系相关人员 ·请示上级医师或申请相关科室会诊时，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确 ·尽量不更改长期医嘱， 只处理当晚需要解决的紧急问题， 把涉及患者总体诊疗计划的问题 留给主管医师 ·重视患者新出现的不明原因的症状和体征 ·病情判断不明时，处理更应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。必须有充分的把握 才能“先看看再说” ·转运危重患者之前必须评估风险， 估计可能出现的问题， 做好充分准备 (尤其是氧气设备 )， 并请总住院医师协助，途中密切监测生命体征，缩短转运时问 ·病情危重，诊断不明或治疗效果不明显时，及时交代病情，争取家属的理解。有效的沟通是降低医疗风险的关键！ 2．急诊工作原则 ·急诊大多数诊疗问题都由住院医师自己独立决定，比病房值班的难度更大，风险更高 ·与病房不同， 急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症， 而不是弄清诊断（“先开枪再瞄准”而不是“先瞄准再开枪” ）·重点掌握胸痛，呼吸困难，意识障碍，腹痛，消化道出血和发热的处理·必须掌握可能致 命和对诊疗时机要求高的急症，如急性冠脉综合征 (ACS) 、心衰、肺栓塞、主动脉夹层、气 胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等 ·其他专科的患者经常首诊内科，鉴别诊断思路务求广阔 ·及时预见患者可能出现的问题，提前和家属充分沟通 ·任何情况下都要保持清醒冷静的头脑 ·对于任何没有把握的问题，及时请示急诊二线医师 心肺脑复苏 一般原则 1．必须明确抢救负责人 (通常是站在患者头侧负责气道的那个人 )，每次抢救只有一个负责人！ 所有人员必须听从负责人的指挥 2． 抢救负责人必须 ·熟悉所有抢救设备 ·熟练掌握心肺复苏 (CPR)，气管插管和中心静脉置管 ·具有沟通能力：家属，一线医师，兄弟科室，上级医师 3． 由抢救负责人指定每个人的任务 ·抢救车／除颤仪／监护仪／硬板／氧气／吸引器 ·建立气道 (简易呼吸器，气管插管 ) ·胸外按压，检查循环 ·建立静脉通路，给药，留取标本 ·联系有关人员 (上级医师，急诊／ ICU ／麻醉科医师，家属 ) ·记录医嘱和抢救时间 4．胸外按压 ·将硬板放在患者身下 ·最佳按压频率为 100 次／分，深度为 3～ 5cm ·按压部位为胸骨中下段 ·每次按压后必须让胸廓充分抬起 ·每 5 个循环的 CPR(约 2 分钟 )检查 1 次脉搏并换按压人 ·尽量避免中断按压 5．通气 ·气管插管前按压／通气 =30 ／2，每次通气约 1 秒 ·每按压 30 次，通气 2 次为一个循环，可更换按压人 ·气管插管后每分钟通气 8～ 10 次，潮气量 6～ 7ml ／ kg ·过度通气增加胸腔内压，降低复苏成功率，应予避免·在保证有效通气的前提下，气管插管并非必须，尤其是复苏的最初数分钟 6．除颤 ·除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施， 对室颤／无脉室速的患者应争分夺秒地进 行除颤 ·电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触，供氧设备离开电击部位至少 1 m ·电击前须明确是室颤／室速，避免对 PEA ／心脏停搏进行电击 7．努力去除可逆病因 (6H 和 6T) 6H：hypovolemia 低血容量， hypoxia 低氧， hydrogenion 酸中毒， hyper／ hypokalemia 高钾／低钾血症， hypothermia 低体温， hypoglycemia 低血糖 6T： trauma 创伤， cardiac tamponade 心脏压塞， tension pneumothorax 张力性气胸， coronary thrombosis 冠脉血栓， pumolnary thrombosis 肺栓塞， toxins 中毒 高级心脏生命支持 (ACLS) 1．大声呼叫帮助，立即开始基础心脏生命支持 (BCLS) A ：手法开放气道 (仰头抬颌 ) B：予 2 次通气 (简易呼吸器 ) C：检查脉搏，开始胸外按压 D：除颤 2．使用除颤仪快速判断心律 ·室颤／室速：除颤 1 次后开始 CPR · PEA ／心脏停搏：立即开始 CPR 3．开始 ACLS A ：气管插管 B：确保气道通畅和有效通气 C：建立静脉通路 (外周静脉，中心静脉，骨穿 )、予肾上腺素／血管加压素、抗心律失常药、起搏器、其他循环支持措施 ·D ：鉴别诊断 (6H 和 6T