药物流产同意书..docVIP

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上 蔡 县 协 和 医 院 药物流产知情同意书 患者姓名——————— 性别———— 年龄————— 科室———— 治疗日期—————年——月——日 诊断为———————————————————————————— 根据孕妇的病情,需做药物流产清除胚胎,有关本病及药物流产中、流产后可能发生的问题如下,包括(但不限于): □1 凝血功能障碍,导致DIC,造成大出血危及生命; □2药物过敏或其他不良反应; □3药流不全,必要时需要多次刮宫或清宫(另收费),若清宫则有可能发生子宫穿孔; □4药物流产失败,需要手术终止妊娠; □5盆腔感染; □6贫血; □7月经不调; 继发不孕; □8其他不可预见情况。 我们已充分了解以上治疗方案的风险,对其中的疑问,已得到经治医生的解答,对医生的告知表示完全理解,对药物治疗中可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑,我们决定愿意与医院医生合作,接受药物流产终止妊娠。 患者签名:————————————— 家属签名:——————————— 与患者的关系:————————— 日期:————年————月————日————时————分 医生签名:————————————— 日期:————年————月————日————时————分

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