自费知情同意书..doc

下载文档

15
0
约小于1千字
约 1页
2020-09-21 发布于广西
举报
版权申诉
保障服务

自费知情同意书..doc

1、本文档共1页，可阅读全部内容。
2、有哪些信誉好的足球投注网站（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。

邯郸仁祥医院使用自费药品和医用耗材及自费项目告知同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于民生资金医疗、公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料/项目。序号自费药品/医用耗材/诊疗项目患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用，不能报销情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）：医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。