带状疱疹病历模板.pdf

1 **** 医院 姓名：·*** 科室：中西科 住院号： 000000*** 姓 名：·*** 性 别：女 年 龄： 70 岁 民 族：汉族 住 址： **** 婚 姻：已婚 出生日期： 1947.04 证件号码： ***** 工作单位：暂无 职 业：务农 详细地址： ***** 联系电话： - 联 系 人：·*** 关 系：本人 入院日期： 2017.4.6 病历完成日期： 2017.4.6 病史申诉者：患者本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉： 右肋部起水疱伴疼痛三天 现病史： 患者于三天前无明显诱因出现低热，周身困乏无力，在当地诊所按感冒治疗，疗效 欠佳。两天后患者自觉右侧腰部和季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，有时呈闪电样刺痛，继 而局部皮肤出现大小不一的红斑，在红斑上出现簇集性粟粒大小的丘疹、水疱、丘疱疹。疱 壁紧张，内容清亮透明，疱周绕以红晕，疱间不相融合，疱间皮肤颜色正常。为求进一步诊 治，遂来我院，门诊以“带状疱疹”收入我科。患者自发病以来神志清，表情痛苦，神情焦 虑烦躁，饮食正常，眠差，二便正常，体重无明显减轻。 即往史： 平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高 血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。 个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。 婚育史： 适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史： 父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性 疾 病 史 。 体 格 检 查 T 36.8 ℃ P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 120/75mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤（见专科检查） ， 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。 耳廓无畸形， 外耳道无脓血性分泌物， 乳突无压痛。 鼻外观无畸形， 鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形， 无肋间隙增宽及变窄， 双侧呼吸动度一致。 双肺触诊语颤正常， 无胸膜摩擦感。 两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无 隆起，心界无扩大， 心率 80 次/ 分，心音有力， 节律整齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及， ，肠鸣 音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未 1 2 **** 医院 姓名：·*** 科室：中西科 住院号： 000000*** 引出。 专 科 情 况 右侧腰部至季肋区皮肤瘙痒、刺痛、灼热感，闪电样刺痛，局部皮肤出现大小