带状疱疹的病例书写.pdf

田东县作登乡卫生院病历首页 住院号 2015 姓名：陆美丽 性别：女 年龄 :58 岁 籍贯：广西 职业：农民 婚姻：已婚 民族：壮族 工作单位：无 住址： 田东县作登乡登高村那旺屯 电话：无 入院日期： 2011 年 10 月 09 日上午 09 时 0 分 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：胸痛 3 天，右胸部出现簇集水泡 1 天。 现病史：自述 3 天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼 痛在身体右侧为 主，呈跳动性的 刺痛，疼痛部位 不固定，无反射疼，尤以夜间为 重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等 .2 天后右下胸部 出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出 现黄豆大小的丘疹，簇状 分布而不融合 ，继之迅速变为水泡 。出疹处辣疼，痒 ，在家自服消炎药 、外用抗过敏 未见 好转（具体欠 祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠 差，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：平素健康，偶有感冒发烧。否认有乙肝、肺结核等传染病史，无重大手术外伤史及 药物过敏史， 无输血史。 预防接种史不详。 无糖尿病及心血管病史， 余系统回顾未见异 常。 月经及生育史：十四年前停经，以往月经量中等，暗红色，无血块，白带不多，无异味，孕 3 产 3 ，无人流史。 个人史：自幼生长生活于原籍，无长期外地居住史， 未到过传染病流行疫区。初小文化， 无特殊不良嗜好。否认有性病史及冶游史 , 家族史：父母亲已故，死因不详。否认家族成员中有传染病、遗传病者。 体格检查记录 姓名：陆美丽 住院号： 2015 T 36.5 ℃ P73 次/ 分 R20 次/ 分 BP110/76mmHg 身高 cm 体重 Kg 一般情况：神志清，精神尚好，自动体位，营养稍差，发育正常，查体合作。 皮肤黏膜；祥看专科情况。 淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。 头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 耳廓无畸形听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔不偏，鼻唇沟对称，口唇红润，伸舌居中，咽 部无充血，扁桃体无肿大。 颈部；软，无抵抗及压痛，颈 V 无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。 胸部： 胸廓：无畸形，两侧对称。无鸡胸或桶状胸，肋间无增观或变窄，胸骨无压痛。 肺脏：呈腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜 摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心脏：心前区无隆起，未触及心前震颤及心包摩擦感，心界不大，心率 74 次/ 分，律齐， 心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 血管：脉率 73 次/ 分，律齐，无奇脉、水冲脉，未见周围血管搏动征。 腹部： 平软， 无胃肠形， 全腹无压痛， 无反跳痛， 未触及包块， 肝脾未触及， 墨菲氏征阴性， 肝肾区无叩痛，移动性浊音（ - ），肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴：未检。 脊柱四肢：无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱 壁 紧张发亮， 疱液澄清，外 周绕以红 晕，各 簇水疱群间皮肤正常； 皮损沿某一周围神经呈带状排列 ，多发生在身体的一侧