（优质医学）日常病程记录SOAP-.ppt

* 日常病程记录书写举例（2） 2007－11－13 患者无明显口干、多饮、多尿，视物模糊较前稍好转，仍有头晕，无头痛，无眩晕，无腹胀、恶心、呕吐、腹痛。无冷汗、心悸、手抖等低血糖表现。查体：BP130／80mmHg，心肺腹（－），双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常，双侧膝腱反射减弱。 辅助检查：监测血糖：空腹7－7.3 mmol／L，餐后两小时：5.9－14 .8mmol／L，睡前：6.6－12.5 mmol／L。HbA1c 11.8%；UAER47.81ug/ml；24小时尿蛋白定量0.19g；胸片：双肺绞增多，主动脉迂曲，胸椎侧弯；颈椎X线片：颈椎病；腹部B超：未见异常；UCG：升主动脉增宽，左室舒张功能降低；肾动脉彩超：未见异常；颈动脉彩超：双侧颈动脉分叉处内中膜增厚；前列腺B超：前列腺钙化灶；肾血流：双肾血流灌注正常，右肾GFR45.6ml/min，左肾GFR52.6ml/min。 眼科会诊：双眼老年性白内障（轻度），处理：控制血压血糖，定期复查眼底（1年），显然验光。 李伟主治医师查房：目前降糖方案为诺和灵30R16IU、10IU早晚餐前30分钟皮下注射、拜糖平50mg bid（与早中餐第一口饭嚼服）。患者合并颈椎病，有头晕，请骨科会诊，目前血压血糖控制可，继续按目前方案治疗。 * 日常病程记录书写举例（3） 2008-12-12 09：00 患者精神、饮食可，无口渴、多饮，仍感乏力，昨日尿量1300ml。查体：BP 120/60mmHg，咽无充血，扁桃体不肿大，两肺未闻及干湿性啰音，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度可凹性水肿。 辅助检查：血常规：WBC5.5×109L，RBC4.03×1012L，HGB117g/L，PLT164×109／L；尿常规：PRO+2，GLU+3，颗粒管型0－2HP，WBC0－3HP，24h尿蛋白定量：0.96g。尿蛋白电泳：白蛋白85.3%，球蛋白14.7%；血生化：Cr102umol/L，BUN5.2 mmol/L，UA510 umol/L，GFR 71.5ml/min／1.73m2；TP58.4g／L，ALB32.2g／L，GLB26.2g／L，A／G1.2，TB10.92 umol/L，ALT39U／L，AST29U／L；TC6.32 mmol/L，TG2.64 mmol/L，HDL－C 1.09 mmol/L，LDL－C4.28 mmol/L；PT9.3秒，PTINR0.72，PT%213.69%，APTT26.5秒，FIB2.68g/L，TT19.70秒；FPG9.4mmol/L，糖化血红蛋白9.7%；胸片：右肺下野类圆形致密影，考虑钙化；ECG：正常心电图；彩超：脂肪肝（轻度）；低中频电诊断：示感觉振动阈值轻度风险；肢体动脉检查加测量：显示左侧胫后血流速图异常；右侧ABI 0.99，左侧ABI 0.93。患者自测空腹及早餐后血糖分别为10.8mmol/l，19.7mmol/l。 眼科会诊：糖尿病视网膜病变期（单纯型）。 * 王××副主任医师查房：患者尿蛋白电泳为非选择性蛋白尿，提示主要为肾小球滤过功能受损，符合糖尿病肾病（DN）的诊断。关于DN的分期，ADA治疗指南（2007年版）已采用美国国家基金会（NKF－K／DOQI）对慢性肾脏病（CKD）的分期标准，分期的依据是肾小球滤过率，GFR≥90 ml/min／1.73m2为1期，GFR 60－89 ml/min／1.73m2为2期，GFR 30－59 ml/min／1.73m2为3期，GFR 15－29 ml/min／1.73m2为4期，GFR ＜15 ml/min／1.73m2为5期，按其标准，本患者GFR 71.5ml/min／1.73m2，应为慢性肾脏病（CKD）2期。大剂量的ACEI类或ARB类药物，有减轻尿蛋白，保护肾功能的作用，可给予贝那普利5mg口服，逐步加致大剂量（贝那普利40mg/d），因小剂量只有降压作用。用药期间注意监测肾功能及血钾。血糖较高，改诺和灵30R为门冬胰岛素30注射液早30iu、晚30iu餐前皮下注射。血脂升高，存在高脂血症，选用阿托伐他汀钙调脂治疗。给予羟苯磺酸钙以改善视网膜病变。PT9.3秒↓，TT19.70秒↑，但均未超过3秒（超过3秒为异常），目前血液无高凝倾向，不需要抗凝治疗。